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按：上班族给自己投健康保险，是一份重要保障，保险金额10、20、50万不等。投保重大疾病险，应当履行如实告知义务。保险公司往往会以未履行告知义务，拒赔。本案，吴专生律师有效把握案件证据，在投险人未履行如实告知义务的情况下，有理有据发表代理意见，成功索赔。 吴专生律师作为原告李某的诉讼代理人，参加今天的庭审。现结合今天庭审情况，发表如下代理意见，供审判长参考。 原告李某与被告A人寿保险公司签订的合同合法有效，被告无权解除合同。被告依据《中华人民共和国保险法》第16条解除合同，依据不足。本案区别于常见的未履行告知义务的案件，有其特殊性，主要表现在以下方面： 一、本案所涉人身保险合同的签订，并没有真正的保险代理人参与。 根据2014年保险法126条规定，保险人委托保险代理人代为办理保险业务，应当与保险代理人签订委托代理协议，依法约定双方的权利和义务。本案中，原告并未与被告签订保险代理协议。 尽管原告在十多年前取得了保险代理人资格，但原告并不具备保险代理业务经验，对保险业务早已生疏。如果认为有保险代理人资格，就推定是熟练的保险业务员，那是过于理想主义、脱离现实生活的，证书仅仅能证明当时学到一点保险业务的皮毛，最终需要在日后的实践中不断提升技能、积累经验。 这也是保监会对保险代理人从业作出具体规定的原因：如，2009年施行的保监会《保险专业代理机构监管规定》第29规定，保险代理从业人员上岗前接受培训的时间不得少于80小时，上岗后每人每年接受培训和教育的时间累计不得少于36小时。这就是说岗前至少要培训过，没有培训不得上岗。本案中，被告作为知名的保险公司，我们事后了解到，工作日都会要求保险代理人员打卡考勤、开会、培训等内容，请问被告：你们公司是否有原告这名员工，如果有考勤、刷脸、指纹的记录，请提交给法庭。 另外，2013年7月1日实施的保监会《保险销售从业人员监管办法》，第21条规定，保险公司应当对保险销售从业人员进行培训，培训内容至少应当包括业务知识、法律知识及职业道德。 本案中，被告从未对原告上岗前进行过任何形式的培训，原告除了给自己投保了这份保险外，至今未去过被告单位，也没有去做过保险业务。原告在对本人投保的过程中，名义上是写进去作为保险代理人，实质上并非真正的保险代理人。 所以，本案所投保的合同，完全是原告一个人投保的，并无保险代理人参与，保险公司是明知的，且存在违规操作。对于被告公司的其他违规行为，原告将保留投诉、举报等权利。 二、从签订程序上看，人身保险合同签订过程中，被告并未履行询问义务，原告并无告知义务。 本案中，在投保过程中，呈现给原告的是格式条款，均由原告一人完成，被告并未对健康事项进行询问。根据保险法第16条第1款，订立保险合同，保险人就保险标或被保险的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。被告履行询问义务是前提，如果保险人未对被保险人进行明确的询问，被保险人并无告知义务。保险条款具有格式性特点，被告应就保险条款的内容对投保人作充分说明。根据保险法司法解释二，第13条，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 从保险合同第7条第1款看，“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知”，本案中，并未有任何保险公司的人员对原告进行询问，被告的核保部门受理对承保并无任何异议，也未有被告方其他任何人员对原告进行任何询问。 从投保单第七部分第1条看，上面提出“保险代理人已提供投保险种的格式条款，并按要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明”。实质上，被告并没有实际就保险条款尤其是免责条款作详细说明。 从投保提示书第10条看，明确提到“对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您应当如实回答”。这里要求有专门的销售人员对被保险人进行询问，这是被告作为保险公司的当然义务。 可见，仅仅是书面的格式条款的所谓“健康事项告知”，并非保险销售人员的询问，不能达到被告在格式条款中所自认“保险销售人员”进行详细询问的要求。本案中，被告将自身的解释和说明义务不得转嫁给原告，应当认定被告未履认询问义务，原告即无告知义务，这是明显没有法律依据的。而如果认为原告曾考出了保险代理人资格，就推定负有主动告知义务，也与保险法第16规定相违背。。 三、从合同形式上看，保险合同的免责条款并不发生法律效力 本案保险合同作为格式合同，保险人未作说明的，该免责条款并不发生效力。根据合同法第39条、40条规定，对于格式合同提供方，应当采取合理方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，并按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，被告并无任何人对格式条款予以解释，更没有“按照原告的要求”，对具体某个条款予以说明。所以，对于投保单（第7部分第2款）、投保提示书（第10条）、人身保险合同（第7条）等所有关于免除被告责任的格式条款对原告均不产生效力。 四、从内容上看，被告存在严重过错，原告并无过错。 1、原告对告知事项的内容涵义并不清楚，对所谓的未如实告知并没有重大过错 原告承认自己曾患过肝癌，但患过肝癌是否等同于肝炎、肝硬化，普通人根本不清楚，正常认知，肝癌就是肝癌，患过肝癌，并不表明就患过肝炎及告知事项的第5点中的D项。那是否患过肝癌，就表明是恶性肿瘤呢？也就是告知事项的第5点中的第L项。人身保险合同9.6条，对恶性肿瘤作了释义，实际上，不是医学的，或未经过专业培训的人员，是难以理解其真实含义的。第9.6条的后半部分还对“恶性肿瘤”的范围作了界定，比如“原位癌”、皮肤癌、前列腺癌、甚至感染艾滋病后所患的恶性肿瘤，在本同专业术语的界定下，不属于“恶性肿瘤”。 本案中的，原告在2013年曾患过肝癌，而且至投保时身体一直未感不适，正常在上班。原告在没有人提示、解释说明的情况下，无法判断是否曾经所患的肝癌是原位癌或是其他癌，也并不知晓是否属于肿瘤或恶性肿瘤。在专业医学的术语面前，原告并不知晓其具体含义，只了解曾经患过肝癌。根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释二，第五条规定，如果被告履行询问义务，原告也就自己明知的情况如实告知。在没有专业保险销售人员予以解释的情况下，原告没有能力作出判断，无法履行告知义务。 2、被告未履行审查义务。被告在接受原告承保时，被告基于业务拓展需要或其他原因，其明知原告既是客户，又是名义上的投保人，进行了投保，但却并没安排销售人员向原告说明解释合同条款和内容，且在核保时也未提出意见，其自身存在过错。 而在原告这次患病后，被告立即查明原告曾经患过病。被告的核保部门具有法律、医疗等方面的人才，也有专门的渠道了解原告是否曾患病的情况，但基于提高保险销售额等原因，对于原告的投保，被告故意不予审查。这一点也是目前保险行业的显著不公平的内幕，客户投保的，都尽量先承保，等事后再以种种理由拒赔，导致原告花费大量时间维护，对原告严重的不公平。 3、本合同是通过手持的移动设备投保的，投保设备的默认告知事项的界面均为“否”。原告在操作投保时，均按照投保设备里“下一步”去点击，告知事项中本身默认就是“否”，这在一定程度上也是导致原告对告知事项未予以关注的重要因素。 4、原告在投保时，所患的肝病已经稳定，且很多肝功能数据均为正常，原告主观上并无过错。 五、退一万步，即使假定被告履行了法律上的询问义务和说明义务，且原告未履行如实告知义务，本案所涉的疾病为前列腺腺癌，与原告以前所的肝病也无因果关系。原告的行为，对保险事故的发生并没有严重影响。 综上，代理人认为，被告解除合同的条件，并未成就，其作出的拒赔通知书对原告并不产生效力。被告应当按照保险单和合同约定支付原告保险金及逾期支付的利息。 |
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