腰大肌

分类

Comerford and Mottram(2001)提出一个新的肌肉分类模式，它比较简单的将肌肉分成：

1）局部稳定肌（local stabilizers）;

2)整体稳定肌（global stabilizers）；

3）整体动作肌（global mobilizers），但我们要注意的是，有些肌肉拥有不止一个优势的功能，可能被分进如上所指的二类甚至三类肌肉中去。肌肉的具体分类描述如下：

表一	肌肉三种分类的功能与特色
局部稳定肌	整体稳定肌	整体动作肌
例子：腹横肌、腰椎多裂肌、腰大肌（后肌束） 功能与特色： ●增加肌肉紧度来控制椎节动作 ●控制关节维持在中立位置（neutral position） ●肌肉收缩时几乎没有长度上的变化，因為主要的功能不是用于产生动作 ●肌肉收缩与动作的方向无关 ●肌肉收缩会持续整个动作过程 ●本体感觉讯息来自关节姿势及动作角度	例子：腹斜肌、竖脊肌、 臀中肌 功能与特色： ●产生力量来控制动作角度 ●肌肉做离心收缩 ●减速控制动作 ●肌肉不会持续收缩 ●肌肉收缩与动作的方向有关	例子：腹直肌、髂肋肌、梨状肌 功能与特色： ●产生力矩用于驱动运动角度 ●肌肉做向心收缩 ●加速动作的產生 ●具吸收震力的能力 ●肌肉收缩与动作的方向有关 ●肌肉不会持续收缩

解剖

腰大肌

腰大肌有纤维束连结到所有腰椎横突的前侧以及L1至L4腰椎椎间盘的前内侧方，依据腰大肌与腰椎连接位置的不同点，连接到腰椎横突的称之為后肌束，而连接到椎间盘的称之為前肌束，前肌束与后肌束分别拥有不同的肌纤维走向与长度，前肌束的纤维长度约3至8公分左右，而后肌束则是3至5公分左右，这些肌束的走向是由上内侧往下外侧走，然后形成一共同的肌腱，在这时跨过骨盆缘（pelvic brim），腰大肌与膈肌及骨盆底肌群有重要的筋膜联系，内侧弓形韧带（medial arcuate ligament）在筋膜面来看是属于腰大肌上筋膜的延续，接著它又往上延伸至膈肌，而膈肌的左右脚（crus）分别附著到L1至L3的前外侧椎体，膈肌脚与其筋膜会覆盖到腰大肌直到它们混入前纵韧带（anterior longitudinal ligament）为止，在腰大肌往下走的路线中，其下内侧筋膜会增厚，并且与盆盘底肌筋膜相连，与联合腱（conjoint tendon）、腹横肌、腹内斜肌产生联系，当腰大肌通过骨盆缘后，其后肌束的筋膜会紧紧的附着到骨盆缘上。^[1]

神经支配

腰大肌的神经支配有不同的说法，但可以明确的是腰大肌的前肌束与后肌束有不同的神经支配，后肌束由T12~L4的脊神经的腹支支配，前肌束由L2~L4组成的股神经的分支支配。

功能

大多数普通的解剖学课本描术腰大肌的功能包括：屈曲腰椎、髋关节的屈曲和轻微的外旋、当股骨固定不动时屈曲腰椎和骨盆。然而，在文献记录中，关于腰大肌的主要功能有非常大的差异。一篇文献回顾发现，腰大肌的主要功能是充当腰椎稳定者的角色，屈曲髋关节或稳定髋关节。Ida Rolf认为腰大肌是人体中最重要的肌肉之一，它连接躯干和腿，在主动肌/拮抗肌的关系中对抗平衡腹直肌，并且是站立和步行的基础，Rolf说步行由躯干开始启动，然后由腰大肌传递到腿。

腰大肌的腰椎稳定功能：

几个学者推论，像腰大肌这样有附着上腰椎节上的肌肉，从其所处位置上考虑，是一类适于产生维持腰椎稳定所需之椎节间的僵硬（stiffness）的肌肉（Bogduk,Pearcy）.深层肌肉，如髂腰肌，由于其最靠近关节旋转轴心，充当关节稳定者的角色和维持姿势。（Ingber,1989）。按这样说，腰大肌在抗重力活动时可维持姿势和稳定躯干。Nachemson(1966)和Andersson(1992)等人认为，腰大肌可帮助维持直立姿势，但也增加在这些位置时的椎间盘负荷。Santaguida et al.（1995）研究发现，认为腰大肌的主要功能是通过压缩负荷（compressive loading）维持侧向稳定，特别是在活动中，如举起物品。那么腰大肌是通过什么方式来维持腰椎稳定的呢？主要有二个学说，如下：

1）透过肌肉收缩产生轴向压缩来达到腰椎稳定（Bogduk et al, 1992）。

2)Gibbons（2001）假设，腰大肌因为在解剖上与膈肌、骨盆底肌有连接，从而使这二个区域被连接起来帮助维持腰椎圆柱体机制（lumbar cylinder mechanism,腰椎圆柱体由膈肌、骨盆底肌、腹肌、后脊柱肌肉，把腰大肌想像成圆柱体内的一支木棍）的稳定度。他认为腰大肌后肌束是局部稳定肌，而腰大肌前肌束是整体稳定肌。

功能障碍

局部稳定肌在疼痛事件后会展现出一致的和特征性的改变（Commerford .& Mottram2001).腰大腰大肌的改变包括节段萎缩和改变低阈值募集模式（low threshold recruitment）。

节段萎缩

基于运动控制理论，Hodegs及Richardson这两位学者提出腹横肌对于维持腰椎稳定度的重要性，根据他们的研究指出当下肢的动作会影响到腰椎的稳定度时，腹横肌会有所反应，也就是说在正常无下背痛的人身上，腹横肌的肌肉兴奋会在肢体动作之前，反之，若是有下背痛的人身上，腹横肌的肌肉兴奋则会延迟发生，所以他们认为因为腹横肌的肌肉兴奋延迟发生造成腰椎不稳定现象，进而造成下背痛的问题产生。另外也有一些研究证据显示（Hides,1994，Kader,2001）患有急性或慢性下背痛的病人，疼痛同侧的多裂肌其肌肉横截面积明显小于正常个案，而Dangaria及Naesh（1998）研究指出患有椎间盘突出造成坐骨神经痛的病人，其与症状同侧及同一水平腰大肌肌肉横截面面积减少。Barker et al评估单侧LBP病人腰大肌和腰椎多裂肌的横截面积，他们发现这腰大肌和腰椎多裂肌的横截面积在症状侧有减少，并且减少最多的地方是在有症状的水平，类似的萎缩模式也发现在急性LBP病人的腰椎多裂肌上。而更进一步的研究指出（Whelan Gibbons,2002）患有急性下背痛的病人其疼痛同侧的腰大肌后肌束在有问题的那一节腰椎部份其肌肉横切面积明显小于正常人。最新的研究初步结果显示，在第一次急性单侧LBP病人中，倾向于更特异的在腰大肌后肌束发生萎缩。

改变低阈值募集模式

（low threshold recruitment）在研究肌肉时，当直接方法具有侵入性或由于某些肌肉位于深的位置无法进行时，间接测肌肉功能的方法被使用。一个特异的低阈值练习被发展去针对腰大肌进行训练，简单的说，就是髋关节缩短练习（把股骨头垂直的缩进髋臼，使下肢变短）。Gibbons等人研究，对比有LBP病史现无疼痛和没有LBP病史的人，在这进行这个练习时，用表面肌电图记录跨多关节的髋部肌肉的肌电信号（这些肌肉能帮助完成髋关节缩短运动，这些会代偿腰大肌的活动，是练习中不想发生和要避免的），腰大肌通过在骨盆缘（pelvic brim）的超声图象被观察，并且正中的腰椎位置用压力生物反馈仪进行监视。他们发现有LBP病史的人在进行这个练习时表面肌电图的肌电信号高，并倾向于不能维持腰椎正中位置。他假设发生这些的原因是由于有LBP病史的人腰大肌的功能障碍。

评估训练

第一阶段：教导特殊的轴向压缩（axial compression）训练动作

腰大肌必须可以在任何的身体姿势及负重情况下收缩来维持腰椎的稳定度，所以第一阶段只是教导个案如何活化腰大肌在纵向收缩的能力，这是最基本也是最重要的，只有这个步骤学会了以后才可以进行下一个步骤。这个阶段即不是评估也不是治疗，但是根本，一定要让患者正确的学会这个动作。 监视技巧：评估腰大肌功能的姿势可以採平躺或斜坐（inclined sitting），治疗师以食指跟中指分别置于髋前上棘（asis）及腹股沟前外侧的软组织（约asis下方5公分 左右），所以食指主要是用于评估个案本身对骨盆的控制能力及维持骨盘腰椎在一个中立区位置的能力，而中指则是评估是否有股直肌及缝匠肌过度收缩或提早收缩出现，正常而言，在腰大肌收缩时，骨盘是不能出现任何动作的，当有骨盘的动作出现时，这表示维持骨盘腰椎在一个中立区位置的能力不足或丧失。另一个重点是要个案在做动作训练时能有感知腰大肌在收缩，这是一种感觉腿有缩短的感觉，同时中指的监视区域不能感觉到有股直肌或逢匠肌收缩的肌肉张力增加的感觉。

第一步骤：对个案说明腰大肌在身体的位置及功能，当腰大肌收缩时会把股骨拉进髖臼裡，有时针对不同的个案要有不同的指令方法，通常在开始之前可以先对髖关节做分离的动作（distraction），在把它往髖臼里推，重复几次，让个案对这样的动作能有感觉。

第二步骤：开始的姿势个案採平躺，腰椎维持在中立区（neutral position）。另外髖关节也需摆在中立区姿势（neutral position），要知道髋关节是否摆在中立区姿势可看脚指是否成垂直。

第三步骤：轻微的分离髖关节，然后给予适当的指令，像是把股骨拉进髖臼、缩短股骨但不要移动到腰部，在整个动作中维持轻微的髋关节分离可以提供一个感觉讯息的输入，这个动作的学习进入是第二阶段所必须具备的基础。

第二阶段：评估不同体节的稳定度

当第一阶段的动作已学习完毕后就可以进入第二阶段评估不同体节的稳定度，个案趴卧在治疗床上，下肢退出床缘，一肢脚伸直与地面接触来维持身体的平衡，另一支脚则是垂出床缘，但膝关节弯曲脚指与地面接触，此时大腿与地面成垂直，这样的动作可以使地心引力对髖关节产生分离的动作，而这一侧也就是要测试的一侧，另外骨盆与脊椎必须维持在中立区让躯干的肌肉放松，之后评估每一个腰椎在躯干肌肉放松时的关节活动度，接着也是要个案做腰大肌的肌肉收缩动作，来对抗地心引力的作用，同时不能有骨盆与脊椎的动作出现，然后要个案维持这样的收缩，现在则时评估在肌肉收缩状态下的腰椎活动度，理想的情况是此时腰椎的活动度测试必须有明显的阻力感，另外个案要能在正常的呼吸情况下维持这样的腰大肌收缩达15秒，因為腰大肌分别连接到腰椎的不同体节，有时可能只有某一体节的腰大肌稳定度不够，所以在腰大肌收缩的情况下，在上述的测试中，如果有某一体节腰椎的活动度过大，则表示这一节腰大肌的稳定功能不足。

第三阶段：腰大肌不同节段的稳定度训练（局部稳定肌训练）

（1）主动髋关节外旋动作：这是一个慢速、低阻力、小范围的动作，当个案的髋关节一开始就摆在外旋（external rotation）的姿势，治疗师可以施一轻微阻力去对抗个案主动的外旋动作。

（2）正常的吐气功能：在吐气时膈肌会上升，而因为膈肌与腰大肌在解剖位置上的关联性，所以吐气这个动作经由膈肌会对腰大肌产生一个机械性拉力作用，因此可以在平躺或crook lying的姿势下做腹式呼吸效果最好。

（3）侧躺时针对腰大肌不同节段的诱发：个案侧躺，有问题的那侧在上方，骨盘与脊椎维持在中立区位置，下方的脚伸直，上方的脚弯曲由治疗师支撑着，同时与骨盆与脊椎成水平，针对腰大肌的诱发动作，先沿著上方腿的纵向做分离动作，同时要求个案把股骨拉回髖臼裡，但不能动到脊椎与骨盆，另外诱发动作也可以固定在有问题的节段上，先找出有问题的那一节腰椎，然后治疗师抓握着脊突，徒手做上下左右的震动动作，但同时个案必须维持著腰大肌的收缩，这样的动作可以提供机械性的本体感觉讯息输入，同时产生反馈机制，当腰大肌的功能经由训练改善后，可以重复第二阶段的评估动作。

第四阶段：评估腰大肌的整体稳定度（global stability）功能

腰大肌（前肌束）的整体稳定度功能在功能上会与髂肌（iliacus）共同运作，正常情况下，在坐姿时，腰椎维持在中立区，腰大肌与髂肌可以使髖关节弯曲至120度左右，同时不能有任何的代偿动作出现，例如腰椎骨盆不能出现偏移现象，阔筋膜张肌不能与缝匠肌或膕绳肌共同收缩等等，也就是说当髖关节弯曲120度时，对于其它的被动旋转动作具有阻抗力，所以最佳的情况是，个案可以在这样的姿势下收缩十秒重复十次。

腰大肌局部与整体稳定功能的训练

局部支撑髖关节弯曲：要训练腰大肌的整体稳定功能可以采平躺或斜坐姿势（incline sitting），在这个部份可以使用腰大肌的局部稳定功能与整体功能共同运作，先利用腰大肌的局部稳定功能要求个案把股骨拉进髖臼裡，接著做髖关节弯曲的动作，这个髖关节弯曲动作以脚根沿床面慢慢滑行开始，直到个案不能控制腰大肌的局部稳定功能为止，再慢慢回到开始的姿势，在这个动作中能出现胫骨外旋、髖关节内旋、外旋及内收动作，如果经由训练可以达到对侧膝关节的高度时，可以要求脚跟抬高2cn 然后维持10秒。

第五阶段：在特殊功能性动作中整合腰大肌局部稳定肌的征召

当腰大肌的上述训练动作都已明显改善后，可以先在静态的姿势下训练如站姿或坐姿，当这方面也改善后，则可以在动态下做训练，例如身体弯曲、行走下或上下楼梯等情况下做训练。

第六阶段：整合腰大肌的局部与整体稳定肌功能

进入到这个部份的训练动作主要是把训练动作融合到日常生活里，例如上下楼梯时的髖关节弯曲动作、坐姿时的运动，或开车时的动作等等，也就是说个案可以在日常生活中发现任何可以训练的动作，加以训练，经由学习得的训练方式，不断的训练可以提昇腰大肌的协调功能。