|
1．脑络损伤是出血性中风的病理基础 络脉是从经脉支横别出，逐层细分，纵横交错，遍布全身的网络系统，是经脉气血进行濡养与调节作用的场所。脑络是网络交错于头窍的络脉，气血由心发出通过脑络充实脑髓、营养脑神，对脑窍起着温煦、渗灌、营养的作用。如《灵枢· 邪气脏腑病形》云：“ 十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍” 。血养脑神的作用以脑络结构完整、血液运行顺畅、渗灌濡养功能正常为基础，故《灵枢· 平人绝谷》云：“ 血脉和利，精神乃居” 。出血性中风患者多为中老年，多形体肥胖、嗜食肥甘或劳欲过度，导致气血亏虚，经络气血运行不畅，可出现脑络绌急、脑络瘀阻、络虚不荣等多种病变。突遇大喜大怒、气候骤冷骤热等诱因，导致气机逆乱，引触风、火、痰、瘀等邪，损伤脑络，络破血溢，血蓄于脑发生中风，故脑络损伤是出血性中风的病理基础。概述如下： ( 1) 风邪窜络：年老体衰，肝肾阴虚于下，肝阳偏亢于上，阳亢化风，风邪窜扰经络，上可达巅顶而乱于脑，外可窜扰肢体，血液运行失常，血溢脑脉之外发为中风。 ( 2) 火灼脑络：肝肾阴虚，阳亢化火，或五志过极化火，火热内盛，扰乱心神，灼伤脑络，发为中风昏仆。 ( 3) 痰浊阻络：嗜食肥甘，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰邪随气周流，滞于经络，则肢体麻木，半身不遂；蒙于清窍，则神昏跌仆。 ( 4) 瘀血阻络：素体脾胃虚弱，气滞血瘀；或阴血亏虚，阴不制阳，阳动化风，挟痰浊、瘀血上扰清窍；或气与血并逆于上，壅滞脑络，血液因瘀运行失于常道，溢于脉外发为中风。 2．血蓄于脑是出血性中风的病理中心 由于脑居颅中，相对封闭，脑络损伤后血溢于脉外无法迅速排出体外，瘀滞不化，蓄积于脑，成为瘀血。瘀血压迫脑髓，阻塞脑络，影响脑的血液运行和气血的渗灌濡养，造成脑失所养。脑藏元神，脑神失养，脏腑、经络功能失用而出现卒然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、舌强语蹇等症。脑络瘀阻导致血液运行涩滞，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀日久化热。痰瘀热邪既可损伤肝。肾阴血，又可耗散元气，导致阴竭阳亡，产生厥脱之变；痰瘀热邪炽盛，弥漫三焦，则气机升降愈加壅滞，可加重病情，亦可导致再出血、血肿扩大；痰瘀热邪阻塞气道，肺失肃降，则见痰多息涌，声如拽锯；阳明瘀热重则大便不通，发热如潮，神识昏蒙，甚则燔灼血络，导致便血、吐血；病及心可见胸痛、心悸、神昏、谵语等。故血蓄于脑是出血性中风的病理中心。 现代医学研究表明，出血性中风患者常常患有高血压病和高脂血症，由于长期的高血压、高血脂，导致血管内皮损伤，影响血管的舒缩功能，形成动脉粥样斑块，血液运行不畅，在环境、情绪剧烈变化或过度用力等诱因下，血压急剧升高，脑血管破裂出血( 脑络损伤) ，发生出血性中风。脑出血后，补体系统激活、炎症反应、凝血级联反应和凝血酶的释放，导致血肿及周围组织微血管痉挛收缩、白细胞粘附、微血管堵塞，微循环障碍，进一步加重脑血管的损伤，甚至再出血。 3．活血化瘀、泻下通腑是治疗出血性中风的重要方法 出血性中风急性期以气血上逆、血蓄于脑的标实为主，根据“ 急则治其标” 的原则，应用活血化瘀清脑窍之瘀血、泻下通腑降上逆之气机，从而达到全身气血调和、脏腑气机复常的目的。 （1）瘀血宜散 《素问· 阴阳应象大论》云：“ 血实宜决之"，决者，分泄也，如决水之义，瘀血乃有形实邪，故宜泄去其血，即祛瘀。脑内血溢脉外，瘀阻不行，属实，所以调畅血行、祛除瘀血是临床治疗出血性中风的重要方法。 1）祛瘀以行血：出血性中风血溢于脉外，离经之血蓄于脑，清· 唐容川在《血证论》中指出：“ 凡系离经之血与荣养周身之血已睽绝而不合” ，瘀血停积于局部，由此而引起的气血瘀滞，必须通过活血化瘀而加以疏导，使其消散与吸收，“ 凡治血者，必先以祛瘀为要” ，从而使脑络流通，血行复常。 2）祛瘀以熄风：风阳上扰，灼伤脑络，血溢脉外发为中风，瘀血久滞不去，又可化热、化风，活血化瘀可降肝阳之亢，又能绝生风之源，从而达到瘀散血止，血行风灭，则神清症缓的目的，《医宗必读》谓之“ 医风先医血，血行风自灭” 。 3）祛瘀以调气生血：出血性中风离经之血瘀于脑中，致使脑络壅滞，元神被困，气机郁滞，使清阳不能上升至脑、达于四肢，导致神志昏冒、四肢失用；“ 血为气之母” ，血能生气，血能载气，瘀血能妨碍新血生成及气血的正常运行，活血化瘀可以使血液生化有源、脏腑气机条畅。 现代医学研究表明，脑血肿分解产生的凝血酶是脑出血后组织损伤和水肿加重的主要机制，而脑出血后脑水肿是脑出血患者病情恶化和死亡的重要原因。临床资料显示凝血酶的释放从脑出血后开始并持续2周，而活血化瘀类中药水蛭素能对抗凝血酶诱导的神经毒性作用。其次，脑出血后脑组织超微结构的研究表明，发病后24小时、72小时和4~7天这三个时间段均可发现血肿周围脑组织存在不同程度的缺血性损害，并随着出血时间的延长而加重，脑出血后血肿周围半暗带的存在为临床早期使用改善组织微循环的药物提供了依据，也为使用活血化瘀中药或复方制剂提供了病理生理学依据。 现代药理学研究证明：①活血化瘀药对微循环系统有明显作用，能调节全身或局部血液循环，维持正常的循环功能；②活血化瘀药能改善血液理化特性，调整凝血与抗凝系统，改善血液的“ 粘、聚、滞"状态，具有抗凝、溶解血栓及防治动脉粥样硬化等作用；③活血化瘀药能改善毛细血管通透性，增强吞噬细胞功能，加速纤维蛋白溶解，促进脑血管侧支循环的建立，从而促进脑血肿的吸收及脑水肿的消除，改善脑血肿周围脑细胞缺血缺氧状态；④活血化瘀药能促进损伤组织的修复及细胞再生；⑤活血祛瘀药可以调节免疫机能，改善机体反应性。 （2）气逆宜降 《素问· 五常政大论》云：“ 病在上，取之下‘’，出血性中风气血上逆于脑，发病后气机能否迅速复常则是决定病情转归的关键，通腑法清除肠道积滞，可通降上逆之气机。分述如下： 1）清除积滞，升清降浊：通腑目的在于调理气机，通过清除肠道之积滞，使腑气得通，从而通降上逆之气机。浊气下行，清气得升，脾胃升降功能恢复，气机升降运行有序，则病情向愈。如中风中经络时在辨证选方中加用通腑药，以防病势向中脏腑发展；在中脏腑时运用通腑药，可减轻或防止中风之厥脱、吐血、便血、呃逆等变证。中风初期痰热腑实证，多用生大黄、枳实通腑泻热，畅利中焦，调畅气机；若痰减热消，瘀血阻络为主则改用酒大黄，加强活血化瘀，缓缓通腑。如属气虚腑气不通，则用补阳还五汤加炒枳实、火麻仁等；阴虚腑气不通，选用生地黄、当归、桃仁等；阳虚腑气不通则选肉苁蓉、生黄芪等。 2）引血下行，活血祛瘀：通腑法上病下取，泻腑实、畅气机，可引脑窍瘀血下行。其次，通腑法行气活血，气行则血行，也有利于瘀血的消散吸收。此外，出血性中风患者机体处于高度应激状态，如果腑气不通，肠胃积热，则易导致热伤血络，迫血妄行，引起应激性溃疡。运用通腑法，排出肠胃实热积滞，脾胃气机恢复正常，气血运行归于常道，则可减少溃疡发生的几率。 3）推陈出新，预防痉厥：出血性中风发病后，痰瘀火热之邪闭阻经络，气机升降出入的道路被阻，气机逆乱，致使津血不能正常的输布，经脉失于润养而肢体偏枯。出血性中风急性期患者往往由于邪盛壅结，腑实不通，邪出无门而导致烦躁，甚至痉厥。现代医学研究表明，中风病患者若出现痉厥，可导致脑部缺血、缺氧进一步加重，引起再出血或梗塞面积扩大。通腑法可泻邪热，下燥结，推陈出新，使腑气通畅，痰热风火速下，邪有出路，气血津液趋于平和，经脉渐通，从而避免痉厥的发生。 现代研究表明，泻下通腑法治疗出血性中风的作用有以下几方面：①改善血液循环：刺激大肠使之充血以消除上部充血、出血、水肿等症状，改善人体的循环状态，尤其是改善微循环。②促进新陈代谢，抑制毒素产生、吸收，并且排泄毒素：通过通腑加速胃肠蠕动，促进胃肠功能，疏通大便，促进了人体的新陈代谢；并且调节胃肠平滑肌的张力，对抗内毒素的作用，从而增强了抗病能力；通过通便排出大量毒素，使邪有出路，保持细胞内环境的平衡。③消炎抑菌作用：通腑方药大多具有较广谱抑菌作用，预防和减轻肺部感染。④醒脑促苏醒作用：通过降低颅内压，减轻脑水肿，加速血肿的吸收，改善脑细胞的缺血缺氧状态，促进神经元功能恢复，从而促进中风患者苏醒，减少并发症和后遗症。 2．活血化瘀、泻下通腑的代表方剂——抵当汤 水蛭、虻虫，桃仁，大黄 活血化瘀，泻下通腑 水蛭味咸、苦，性平；虻虫味苦，性寒，二药俱入肝经。水蛭“ 主逐恶血、瘀血” ，具有破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分的特点，《医学衷中参西录》云：“ 凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也” ；虻虫“ 主逐恶血，通利血脉及九窍"。《注解伤寒论》云：“ 苦走血，咸胜血，虻虫、水蛭之咸苦以除蓄血"，故水蛭为君、虻虫为臣，两药相须为用，破血逐瘀之力尤强，专攻新久之蓄血。桃仁味苦、甘，性平，入心、肝、大肠经；大黄味苦、性寒，入脾、胃、大肠、肝、心经。桃仁“ 主治瘀血、血闭” ，苦能泄滞血，甘能缓急生新血，体润能滑肠，为佐；大黄“ 主下瘀血，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道’’为使。《注解伤寒论》云：“ 甘缓结，苦泄热，桃仁、大黄之苦，以下结热” ，桃仁、大黄合用，可使内蓄瘀血从下窍而泻，又使邪热荡涤而出。全方共奏活血化瘀、泻下通腑之功。 出血性中风血蓄于脑，此乃“ 苛毒重疾” ，“ 非至峻之剂，不足以抵其巢穴而当此重任，故立抵当汤。蛭，虫之善饮血者，而利于水；虻，虫之善吮血者，而猛于陆，并举水路之善取血者以攻之，同气相求；更佐桃仁之苦甘，推陈致新；大黄苦寒，荡涤邪热，此名抵当也” 。如只求平稳而用桃仁、红花之类性质平和的活血药，则病重药轻，鞭长莫及，非得水蛭、虻虫搜剔嗜血之虫类峻药才能“ 斩关取胜” ，正如王子接所谓“ 蓄血者，死阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，务必以灵动嗜血之虫为之向导。飞者走阳络，潜者走阴络，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也” 。 |
|
|
