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本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第12期 短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折，不仅能很好地恢复伤椎椎体的高度和重建脊柱的稳定性，而且还能预防伤椎椎体高度丢失、后凸畸形伤及腰背部疼痛症状，但伤椎矫正率、高度丢失率及腰背部残留疼痛现象的中远期疗效仍有待于进一步观察[1,2]。我们对2008年1月至2009年12月收治的采用短节段经伤椎椎弓根螺钉固定的单节段胸腰段骨折患者资料进行回顾性分析，并将同期采用短节段椎弓根螺钉固定的患者作为对照，报告如下。 一、一般资料 病例纳入标准：①年龄18 ~ 60岁，性别不限，无病理性骨折或严重骨质疏松骨折，无重要脏器损伤及其他部位肌肉骨骼系统损伤；②伤后1周内的新鲜骨折；③单节段胸腰段骨折；④AO分型为A型。 2008年1月至2009年12月收治的符合病例纳入和排除标准的采用短节段经伤椎椎弓根螺钉固定的单节段胸腰段骨折患者40例（经伤椎组），选择同时期采用短节段椎弓根螺钉固定的患者38例作为对照组。本研究共78例，男50例，女28例；年龄23 ~60岁，平均(43.6 ±2.9)岁；均为AO分型A型损伤；骨折节段：胸椎43例，腰椎35例；Frankel分级：A级3例，B级6例，C级16例，D级16例，E级37例。术前有神经症状者41例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P> 0.05,表1，表2，表3，表4，表5，表6)，具有可比性。 本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。 二、手术方法 患者均于受伤1周内行后路切开复位短节段经伤椎椎弓根螺钉固定术[1]及短节段椎弓根螺钉内固定术。患者全身麻醉后改俯卧位，以伤椎为中心后正中切口暴露伤椎及上下各1个椎体椎板、小关节突及横突。参照解剖标志缓慢置入椎弓根螺钉，C型臂X线机透视确保螺钉置入无误，预弯连接棒，复位骨折椎体后锁紧螺钉固定。对于术前存在神经压迫损伤症状的患者行椎板切除减压，最后将椎板减压时的碎骨块行横突间植骨术。伤椎置钉时向正常终板倾斜5° ~ 10°，尽量避开骨拆线，对于部分无法避开骨拆线的可选用短钉，短钉螺钉长度选择时进入椎体即可。所有患者均于术后3周佩戴支具下地行走直至术后3个月。 三、随访及评估 随访内容包括疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、Frankel评级改善率（改善率=术后Frankel分级至少恢复1级以上例数/术前有神经症状例数）和影像学检查。影像学检查包括术前X线、CT、MRI检查，术后3 d、内固定取出前、末次随访时行X线检查，在侧位片上测量伤椎椎体前、后缘高度、椎体中部最窄处的高度、cobb角。计算椎体前、中、后缘高度、cobb角恢复情况。 四、统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断是否为正态分布，年龄、VAS评分、伤椎前、中、后缘高度、cobb角均为正态分布，且方差齐性，以 一、一般情况 所有患者均为同一主刀医师完成手术，手术顺利，手术时间为85 ~ 110 min，平均97 min，术中出血量150 ~ 400 mL，均未输血。所有患者均于术后18 ~ 24个月后行内固定取出术。所有患者术后获40 ~ 55个月（平均49个月）随访。 二、临床疗效 A组术前有神经症状者20例，17例患者末次随访时有恢复Frankel分级1级或以上，2例完全性神经损伤患者无明显恢复；B组术前有神经症状者21例，19例患者末次随访时有恢复Frankel分级1级或以上，1例完全性神经损伤患者无明显恢复。两组患者末次随访时Frankel评级改善率(85.0% vs. 90.5%)比较差异无统计学意义(χ2= 0.287，P = 0.592)。所有患者术后3 d、内固定取出前、末次随访时的VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P <0.05，表2）。两组患者术后3 d VAS评分比较差异无统计学意义（P> 0.05，表3），A组的内固定取出前及末次随访时的VAS评分均低于B组，差异有统计学意义(P < 0.05,表2)。 三、影像学检查 A组无术后内固定断裂、松动、脱出等并发症，1例出现脑脊液漏，1例出现切口感染，经换药对症后痊愈，并发症发生率为5.0%。B组术后出现椎弓根螺钉断裂1例，螺钉脱出1例，切口感染1例，经换药后痊愈，并发症发生率为7.9%。两组手术并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2= 0.272，P = 0.602)。所有患者术后3 d、内固定取出前、末次随访时伤椎前、中缘高度与术前比较均改善，差异有统计学意义(P < 0.05,表3、表4)；术后3 d、内固定取出前、末次随访时伤椎后缘高度与术前比较均无改善，差异无统计学意义(P> 0.05,表5)。术后3 d和内固定取出前的伤椎前、中、后缘高度两组间比较，差异均无统计学意义(P > 0.05,表3，表4，表5);末次随访时的伤椎前缘高度A组恢复优于B组，差异有统计学意义(P < 0.05，表3);各个时间点的伤椎中、后缘高度两组间比较，差异均无统计学意义(P> 0.05，表5)。 所有患者术后3d、内固定取出前、末次随访时cobb角比术前改善，差异均有统计学意义(P <0.05，表6)，两组患者术后3 d cobb角比较，差异无统计学意义(P > 0.05，表6)，内固定取出前和末次随访时的cobb角两组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05，表6）,A组恢复优于B组。典型病例图片见图1、图2。 一、伤椎置钉理论基础 脊柱骨折是骨科的常见损伤，由于脊柱胸腰段活动度大，解剖结构不如下腰椎坚强，是常见脊柱损伤部位，占所有脊柱骨折的30% ~60%，长节段的固定由于较大范围地限制了脊柱运动，其负面影响逐渐受到脊柱外科医生的重视，后路短节段固定逐渐成为一种治疗胸腰段骨折的可靠手段[3]。后凸复发和内固定断裂是后路短节段固定治疗胸腰段骨折的最常见并发症，有学者[4]报道后路短节段固定失败率（后凸纠正丢失≥10°或内固定断裂）高达50%，同时也发现55 %单纯后路短节段固定的患者在骨折愈合期内即发生了> 10°的矢状面塌陷[5]。面对这一困境，有学者提出了伤椎置钉技术，即在跨越伤椎的短节段固定的基础上置入椎弓根螺钉协助复位及固定。 Mahar等[6]于2007年在完整的6具人体L1-3新鲜标本上完成了类似实验，通过切除L2下半部分及L2-3椎间盘以模拟L2椎体不稳定型爆裂性骨折，并将应用伤椎置钉的三平面6钉固定方法称为'节段固定'，发现其抗轴向旋转的结构强度较非节段固定明显增强，稳定性增加。Muller等[7]发现使用后方内固定系统能使伤椎获得充足的复位，随访过程中骨折椎体高度丢失较小，但椎间隙可能发生完全塌陷，导致75%的患者出现迟发性后凸畸形，这表明胸腰段骨折术后后凸纠正的丢失主要发生在椎间盘，椎间隙塌陷造成了脊柱后凸。Li等[8]通过三维有限元模型也证实了短节段经伤椎两侧置钉可以提供更加坚强的内固定，同时分散了钉棒内固定上的应力。 二、伤椎置钉临床疗效 在手术操作安全性方面，Anekstein等[9]推测由于多数爆裂性骨折椎弓根与椎体分离，置入椎弓根螺钉难度会增加，不过我们在实际手术操作过程中并未发现风险的增加。本研究共78例患者，均手术顺利，手术时间为85 ~ 110 min，术中出血150 ~ 400 mL，均未输血。短节段经伤椎椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段爆裂性骨折可以恢复伤椎高度，矫正后凸畸形同时还可以处理后部损伤结构。通过伸展后纵韧带和纤维环后部使得后方移位的骨折块达到一定程度的间接复位，为脊髓损伤恢复创造有利条件，但完全性脊髓损伤的患者脊髓功能无明显恢复。伤椎置钉无助于患者神经功能的改善[1]。本组2例完全性脊髓损伤患者末次随访时无明显恢复。 三、伤椎置钉影像学观察 Mahar等[6]在生物力学实验中伤椎置入椎弓根螺钉后，在屈曲应力下伤椎的上位椎间盘内压有显著升高，提示伤椎置钉能够承担部分屈曲应力，改善内固定系统的应力分布，从而起到保护损伤的椎间盘和椎体的作用。冯睿[10]等通过研究认为与传统短节段内固定相比，伤椎置钉短节段内固定可以更好地矫正cobb角，而且长期疗效较好。在本研究中A组40例患者末次随访时均未发生内固定断裂、松动、脱出，所有患者均获骨性愈合，无假关节形成。同时我们认为在伤椎置入椎弓根螺钉时能对伤椎上下相邻的椎间隙分别撑开，不仅能有效撑开损伤严重间隙的前柱，还能防止相邻正常间隙的过度撑开。 综上所述，短节段经伤椎椎弓根螺钉固定是一种治疗胸腰段骨折的可靠方法，不仅能够增加内固定的强度，为椎体骨折愈合提供更为稳定的系统，同时有助于骨折复位和矫正后凸畸形，虽然不能完全阻止术后椎体高度及后凸矫正的丢失，但与传统短节段固定比较时，体现出复位程度高、椎体高度及后凸矫正丢失少的优点。 参考文献（略） （收稿日期：2015-06-22） （本文编辑：张宁） |
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±s表示，两组患者以上资料的比较采用两独立样本t检验，同一组内不同时间测量值的比较采用重复测量方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验，两组计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。
