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胸腰椎骨折是临床上常见的脊柱损伤，占到了脊柱损伤的80％ 以上，其中爆裂性骨折居多。治疗上目前以经后路跨伤椎椎弓根内固定应用较为广泛，但近年来，临床上报道该术式存在伤椎复位欠佳、椎体高度丢失、钉棒断裂等并发症发生率较高的问题。我院于2009 年7月至2012年7月采取在传统跨伤椎椎弓根内固定的基础上附加单侧伤椎置钉并结合经椎弓根打压植骨治疗胸腰椎爆裂骨折42例，效果良好，现报告如下。  1.1 一般资料 本组共42例，男30例，女12例；年龄 21～56岁，平均年龄（37.2±3.6 ）岁。致伤原因：高处坠落伤25例，交通伤9例，重物砸伤8例。损伤节段统计： Ｔ129 例， Ｌ123例， Ｌ2 3例， Ｌ3 3例。纳入标准：a）按 Denis 胸腰椎骨折分类为单椎体爆裂型骨折；b）伤椎至少一侧椎弓根完好，一侧终板完好；c）椎体未完全爆裂；d）椎体前缘压缩大于 40％ ；e）所有患者均需行椎板减压。排除标准：a）合并胸腹重要脏器损伤或颅脑损伤；b） 多发椎体骨折；c） 双侧椎弓根骨折；d） 合并肝肾功能不全或凝血功能异常者。入院后均行胸腰椎正侧位 Ｘ 线片、CT 平扫及三维重建检查了解椎管占位情况，部分病例行 MRI 检查。受伤至手术时间为2～10ｄ ，平均（4.2±1.6）d 。使用内固定材料均为 USS，植骨采用自体骨或同种异体骨。 1.2手术方法 患者均采用全麻或硬膜外麻醉，常规脊柱后路术前准备，采用俯卧位，腹部适当悬空。取后正中入路，以骨折椎为中心，切开皮肤、皮下组织显露棘突、椎板、关节突关节、横突，在伤椎上下正常椎体分别拧入 ４ 枚型号适当的椎弓根螺钉，在伤椎内（椎弓根相对更完整的一侧；如果两侧都无损伤，任意一侧）拧入 １ 枚椎弓根螺钉，螺钉植入时与终板形成 ５°～１０° 的向下夹角，伤椎螺钉选择万向螺钉，长度较伤椎椎弓根钉稍短。行半椎板或全椎板切除，椎板减压后通过撬拔、推压对伤椎骨折块进行复位。探查证实复位良好后，将伤椎椎弓根螺钉取出，插入植骨漏斗，将减压骨块制成骨粒后进行植骨。如减压获取骨量较少，可植入部分同种异体骨块。植骨完成后将椎弓根螺钉重新植入。冲洗并放置引流，缝合伤口。 1.3 术后处理 术后常规放置引流24～72ｈ ，给予预防感染、脱水、营养神经等处理。术后 ２ 周开始进行腰背肌功能锻炼，术后 ４ 周佩戴支具或腰围逐渐开始下床活动。 1.4 主要观察指标 记录所有患者术前、术后1周及末次随访时的伤椎前缘高度比（即伤椎前缘高度／伤椎上下相邻椎体前缘高度之和的平均值）、脊柱后凸角（伤椎上位椎体上终板与伤椎下位椎体下终板所形成的夹角）、椎管侵占率［（正常椎管前后径 － 伤椎椎管前后径／正常椎管前后径） ×100％ ］；记录所有患者术后腰背痛视觉模拟评分（visualana loguescale， ＶＡＳ ）（0分为无疼痛， 10分为无法忍受疼痛）、美国脊柱损伤协会脊髓损伤分级情况；记录术后早期及远期椎弓根螺钉松动或断裂等情况。 1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS19.0 软件进行分析，计量资料采用 ｔ 检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。 所有病例随访12～48个月。术后结果显示，所有患者无一例出现螺钉松动、螺钉断裂现象。术后1 周伤椎前缘高度比、脊柱后凸角、椎管侵占率与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05 ），而末次随访时伤椎前缘高度比、脊柱后凸角、椎管侵占率与术后11 周比较，差异无统计学意义（P＞0.05 ），具体见表 1 。术后 １ 周腰背痛症状较术前明显改善，差异有统计学意义（ P＜0.05），而末次随访时与术后 １ 周相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 在神经功能恢复方面，术前与术后 １ 周患者神经功能美国脊柱损伤协会脊髓损伤分级提高 １～２ 级，而术后 ２ 年与术后 １ 周比较，神经功能差异无统计学意义，见表2 。 典型病例 37岁男性患者，诊断为第 ３ 腰椎爆裂性骨折，经后路单侧伤椎置钉结合打压植骨手术治疗后，患者腰背部疼痛明显缓解，恢复伤椎高度，改善后凸畸形，减少矫正丢失。手术前后影像学资料见图 １～３。 自1985 年Mahar 等提出了短节段椎弓钉系统治疗胸腰椎爆裂骨折取得了良好效果以来，这种手术方法在治疗胸腰椎爆裂骨折中得到了广泛的应用。但随着临床和生物力学研究的深入发展，传统的单纯跨伤椎固定术逐渐显露出其弊端，主要体现在以下几个方面： a）伤椎复位不完全，游离骨块仍分离，且由于多数爆裂型骨折多为上终板破裂，椎间盘组织挤入椎体，影响伤椎的骨性愈合； b）复位过程中，对于部分前后纵韧带损伤的病例，会导致过度撑开，加重伤椎的后凸畸形及脊髓神经的损伤 ；c）中后期出现矫正丢失，主要由于术中伤椎骨小梁并未完全复位，椎体呈“蛋壳样”改变，伤椎负重强度下降； d）传统跨伤椎固定易导致“平行四边形效应”和“悬挂效应”，固定平面侧向不稳定；e）内固定失败率高，主要由于固定节段延长，力矩变长，前中柱又未行适当的植骨融合，内固定出现疲劳，椎弓根钉棒松动、断裂概率增加。由于伤椎未予及时固定，导致脊柱的载荷分布不均，内固定应力集中，导致伤椎骨性愈合欠佳，矫正度丢失。Oneretal 认为，传统跨伤椎固定中后期出现进行性的脊柱后凸往往提示腰椎不稳，这也可能是引起慢性腰痛的原因 。有研究表明，传统的跨节段椎弓根钉固定的并发症发生率高达21％，尤其在中后期矫正度丢失方面发生率较高。 通常，胸腰椎爆裂骨折多为上终板破裂，只有少数椎弓根发生骨折，而双侧椎弓根均骨折的病例更少，这也就为单侧伤椎置钉提供了广泛的应用空间。从复位的角度考虑，经伤椎置钉可牵张前后纵韧带使其紧张，起到更好的韧带夹持作用，协助复位；同时可通过伤椎螺钉对骨折进行撬拨复位，对突入椎管的骨块也可起到一定程度的直接复位作用。另外，通过伤椎置入螺钉可在伤椎建立支点，符合生物力学的载荷分享原则，改善螺钉的应力分布，也符合延长前柱、缩短后柱的复位机制。尤其在骨折合并脱位时，可降低“平行四边形应”和“悬挂效应”。通过三点固定将双平面变为三平面固定，降低内固定失败率，减少中后期矫正的丢失。增加了伤椎支点后，可避免对正常椎间盘的牵张，还可减少金属界面的微动，增加椎弓根螺钉的抗拔出力，缩短钉棒系统的力臂，从而减少内固定装置的松动或断裂 。我们所采取的单侧伤椎置入螺钉的方法，可适用于一侧椎弓根骨折的病例，与双侧伤椎置钉相比较，还具备手术时间更短、出血少、费用相对低的优点。 目前，临床上经伤椎置钉治疗胸腰椎爆裂骨折已有了一定的进展，但有临床研究表明，术后伤椎高度丢失、“空壳”现象、内固定失效等并发症仍存在，这种情况被认为是缺乏充分、有效的植骨导致的。脊柱的长期稳定性有赖于椎体本身生物稳定性的建立，经伤椎置钉后，椎体高度得到了一定恢复，但由于骨小梁结构缺乏，伤椎呈“空壳样”改变，椎体的前中柱并未得到及时有效的稳定。通过植骨增加椎体的骨含量，重建骨小梁结构，可有效预防骨折中后期矫正丢失及降低内固定失败率。临床上我们将咬除的棘突及椎板剪成颗粒样碎骨，经过打压技术将碎骨植入椎体，骨颗粒推动方向远离椎管，不会造成脊髓损伤，在后路内固定物支撑下重建脊柱前柱，取得了良好的临床疗效。与传统的椎体间植骨不同，我们不是将大块骨植入，而是将骨块剪成细颗粒骨后进行打压植骨，这种颗粒骨对神经根和硬脊膜的干扰小。通过打压使骨组织更密集，骨小梁更紧密，且打压后可明显增加骨质矿物质的沉积率，骨质活力更强，植入骨与终板间的嵌合更紧密，二者的接触面积增大，有利于骨质融合。樊道斌等通过生物力学实验证明，采用计算骨丧失量充分植骨并打实的方法，使植骨块与植骨块之间、植骨块与植骨床之间互相得到致密性挤压，可提高伤椎与钉棒一起承载负荷的能力。同时，由于自体骨具有高度骨诱导潜能和组织相容性，植骨取材获得方便，无需特殊加工及保存，可节省成本，更重要的是植骨融合率高。对于减压获取骨量较少的患者，可植入部分同种异体骨块，以保证植骨量充足。 本研究所采取的经单侧伤椎置钉结合经椎弓根自体骨打压植骨术能有效重建脊柱的高度，促进伤椎的骨性愈合，减少矫正的丢失，降低内固定的失败率，且费用较低，值得推广应用。 参考文献（略） |
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