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对于伴完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折是否需要急诊手术治疗、急诊手术有何风险、如果手术采用何种减压固定方式等存在诸多争议[1,2]。为了探讨急诊手术治疗的临床意义及手术治疗策略，笔者回顾性分析我院2006年1月–2012年12月采用手术治疗的伴完全性脊髓损伤且无严重合并伤(包括心、脑、肺及腹部脏器损伤)胸腰椎骨折56例患者的临床资料。现报告如下。 1.1 一般资料 本组男45例，女11例；年龄19～61岁，平均41.3岁。致伤原因：交通伤39例，高处坠落伤12例，重物砸伤5例。入院后常规行胸椎或腰椎X线片、CT及MRI检查，测量损伤部位Cobb角、伤椎前缘高度丢失及椎管占位(骨块所占椎管矢状径的比例)情况。损伤部位：T5～8 1例，T6～7 2例，T7～8 4例，T10～11 7例，T11～12 10例，T12～L1 18例，L1～2 9例，L2～3 3例，T12 2例。按照新的AO分型[3]：A3型2例，B2型9例，C型45例。按胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)[4]评分4～9分，平均8.0分。合并肢体损伤21例，未合并严重颅脑或胸、腹脏器损伤。脊髓神经功能按Frankel分级标准均为A级。对于伤后8 h内入院的患者均予甲基强的松龙冲击治疗1 d(前0.5 h按30 mg/kg给药，后23.5 h按5.4 mg·kg–1·h–1给药)。经充分评估伤情后，27例于伤后6 h内进行手术治疗(急诊手术组)，29例于伤后4～7 d进行手术治疗(择期手术组)。两组在性别、年龄、致伤原因、损伤部位及损伤的严重程度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，后路椎弓根螺钉复位固定，其中跨伤椎4钉固定6例，跨伤椎8钉固定25例，跨伤椎12钉固定3例，经伤椎置钉8钉固定14例，经伤椎置钉10钉固定8例。同时行椎管探查、减压(椎管前方骨块打压回纳) 51例(急诊手术组24例，择期手术组27例)。选择伤椎与邻近椎体作后外侧(关节突间和椎板表面)植骨，植骨材料为自体骨(减压所获骨质或椎板表面所取骨质)和人工骨混合使用。所用椎弓根螺钉：国产AF系统3例，国产GSS系统32例，强生(上海)医疗器械公司生产的MossMiami系统、Monarch系统分别为15例、6例，人工骨为上海瑞邦生物材料有限公司生产的颗粒型。 1.3 术后处理 术后继续卧床并预防性抗感染、激素及保护胃黏膜等治疗，根据引流量，切口引流管于48～72 h拔除，14 d切口拆线。麻醉苏醒后即行双侧踝关节被动背伸和双下肢被动直腿抬高运动，6周后渐进行腹肌、腰背肌锻炼。 1.4 评价方法 记录两组患者的手术时间、术中出血量和术后切口引流量，并行影像学和临床评价。 1.4.1 影像学评价： 术后3～5 d，3，6，12个月，随后每隔12个月行胸椎或腰椎正、侧位X线片检查，术后3～5 d行胸椎或腰椎CT平扫，术后12个月行胸椎或腰椎CT平扫并重建，测量并对比术后及末次随访时损伤部位Cobb角、伤椎前缘高度的丢失及椎管占位情况，观察内固定有无松动或断裂，评价植骨融合情况。 1.4.2 临床评价： 观察两组患者术后并发症的发生情况，采用Frankel分级评价脊髓神经恢复情况，患者最后的局部疼痛和工作状态根据Denis等[5]的评分，疼痛分为5级：从没有疼痛(P1)到严重疼痛(P5)，劳动能力从恢复重体力劳动(W1)到完全丧失劳动(W5)。 1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，脊髓神经功能状态Frankel分级、并发症情况、局部疼痛和工作状态分级的比较采用Kurskal–Wallis H检验，P<> 2.1 两组Cobb角、伤椎前缘高度丢失及椎管占位比较 同组内Cobb角(t急诊＝3.572，t择期＝3.413，P<>t急诊＝6.953，t择期＝6.735，P<>t急诊＝12.331，t择期＝12.653，P<>P>0.05)。见表1。 2.2 两组手术时间、术中出血量及术后引流量比较 两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，术中出血量和术后引流量择期手术组均少于急诊手术组(P<>表2。 2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组切口皮肤均无坏死、感染，未出现明显的心血管和消化系统并发症，术后脊髓损伤平面未上升，早期未发生肺部或尿路感染。 失访7例，余49例(急诊手术组24例，择期手术组25例)获12～48个月(平均27.5个月)随访。随访中出现尿路感染12例(急诊手术组5例，择期手术组7例)，肾积水9例(急诊手术组4例，择期手术组5例)，椎弓根螺钉系统无松动或断裂。25例于术后12～18个月行内固定取出术，植骨均融合。两组脊髓神经功能状态等级仍为A级。27例(急诊手术组16例，择期手术组11例)在随访中出现残存神经根功能的部分恢复，以及感觉平面的下降，两组比较差异有统计学意义(H＝8.69，P<>H＝10.58，P<> 末次随访时Denis疼痛和工作状态评分，两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。典型病例见图1。 本组患者脊柱骨折部位极度不稳，脊髓神经受压和损伤严重(均为A级)，在此病理状态下，脊髓既可能因长时间的卡压而出现大面积不可逆性坏死，也可能出现上升性脊髓缺血损伤。特别容易出现各种并发症，如肺部损伤、肺部和尿路感染、电解质紊乱、心血管紊乱、应激性溃疡、深静脉栓塞、褥疮等[6,7]。合并脊髓损伤的胸腰椎骨折具有较高的病死率[8]，而完全性脊髓损伤患者并发症发生率高于不完全性损伤者[7]。从控制病情、有利护理和早期进行康复训练等角度考虑，应尽早采取手术治疗，以恢复脊柱序列、重建脊柱稳定性、适当进行椎管减压、保护残存神经功能，为有效护理和早期康复训练创造条件。 由于患者已经遭受严重创伤，急诊进行手术是否会加重病情或出现更加严重的并发症，甚至危及生命，如创伤性休克、不可控的出血、加重脊髓缺血、增加感染风险等。Dimar等[9]认为，胸腰椎骨折内固定术后出现的并发症与脊髓神经损伤严重程度相关。Launay等[10]对3例L1骨折伴完全性脊髓损伤患者伤后6 h内进行手术治疗，术后3例残余神经功能均有部分的恢复。Fehlings等[1]报告，早期手术可减少损伤后并发症的发生。Chipman等[2]比较胸腰椎骨折72 h内和72 h后手术发现，严重胸腰椎骨折患者早期手术可减少并发症、缩短住ICU时间及住院时间，防止神经损伤加重。本研究结果表明，虽然急诊手术组术中出血量及术后引流量均多于择期手术组，但急诊手术组患者经全面的病情评估，充分的围术期准备及术中的细心操作，并未出现与急诊手术操作相关的并发症，如出血性休克、切口皮肤坏死、切口感染、深静脉栓塞等。相反，在术后并发症方面，择期手术组出现骶尾部褥疮5例，下肢肿胀8例，急诊手术组仅出现下肢肿胀3例，两组比较差异有统计学意义，即急诊手术组优于择期手术组，而且急诊手术组能早期进行康复锻炼，增加了患者的康复信心。虽然最后随访时两组腰背部疼痛和工作状态比较差异无统计学意义，且脊髓神经功能等级无变化，但在残存神经根功能恢复以及感觉平面下降方面，两组比较差异有统计学意义，说明急诊减压固定手术可保护残存神经功能。笔者认为，对于伴完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折，早期手术干预具有较为积极的临床意义。 由于本组患者脊柱序列明显改变，三柱损伤、椎管骨块占位明显、脊髓严重受压，TLICS评分较高。急诊手术面临以下几个问题：(1)选择何种手术方式；(2)传统用于指导手术治疗的评分方法如载荷评分[11]或TLICS评分系统[4]是否具有指导意义；(3)恢复脊柱序列、重建脊柱稳定、彻底椎管减压等治疗原则对其是否适用。Vaccaro等[4]指出，决定胸腰椎骨折手术入路选择的最重要两个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统的功能状态，基本原则是对于伴有不完全性脊髓损伤且影像检查提示压迫来自椎管前方，且同时伴有椎体后方复合结构破坏者，通常需要前后路联合手术。Parker等[12]认为，载荷评分法可较好地判断椎体的负荷能力，从而选择相应的手术方法。如载荷评分≤6分，单纯后路椎弓根螺钉系统固定可达到较好的稳定性；而载荷评分>7分，则说明椎体负荷能力不足，单纯后路椎弓根螺钉系统固定易出现内固定失效，需要联合前路手术。一般认为，完全性脊髓损伤其脊髓功能基本不可逆转，恢复的可能性非常罕见。由于本研究中的两组患者，主要以骨折脱位损伤为主，椎体前中柱完全性碎裂较少，大多表现为部分碎裂。因此，复位后前中柱具有一定的支撑功能，对于这些患者的治疗，既要考虑到病情的复杂性、患者的耐受能力、技术条件、手术的风险，还要立足于患者的脊髓神经功能这个现实，在降低手术风险和兼顾手术效果之间取得平衡。急诊手术的目标是尽快恢复脊柱序列、重建脊柱稳定性、适度进行脊髓神经减压，因而手术选择上建议后路椎弓根螺钉复位固定。后路手术方式相对简单、并发症少。手术入路的选择虽然对于脊髓神经功能的恢复无明显差异，但相对联合前后路手术而言，采用后路手术者其损伤部位的功能恢复及主观满意度更好[13]。本研究中两组患者均选择后路椎弓根螺钉复位固定术，其中51例同时进行有限椎管减压及单节段后外侧植骨，两组患者在脊柱Cobb角、伤椎前缘高度丢失及椎管占位方面均获得良好的恢复，同组内术后与术前比较差异有统计学意义，末次随访时与术后比较差异无统计学意义，即脊柱矫正度及伤椎高度均获得了良好维持；而两组间比较差异均无统计学意义。随访过程中两组均未出现椎弓根螺钉系统松动或断裂现象，植骨均获得融合，腰背痛亦获得良好的恢复。笔者认为，针对此类患者，后路椎弓根螺钉复位固定方法简单易行、成熟有效，符合损伤控制外科原则。 对于伴完全性脊髓损伤的严重胸腰椎骨折，只要诊断明确、评估充分、病情允许、技术条件具备，遵循损伤控制理论，可早期进行手术治疗。然而早期是指伤后6 h、24 h还是48 h抑或更长时间之内，尚未定论[14]。Furlan等[15]认为，伤后24～48 h内行脊髓神经减压手术是安全可行的，而且对脊髓神经恢复有效。Launay等[10]认为，对于伴完全性脊髓损伤的胸腰椎骨折应当积极进行手术治疗，并建议在伤后6 h内进行，部分患者神经功能将会有一定的恢复。笔者根据脊髓神经损伤的病理变化规律，将急诊手术时间定为伤后6 h内。至于最佳的手术时间，由于未作对比和系统性分析，尚不得而知。当然，考虑到急诊手术治疗对于患者身体的耐受性和术者的操作技术具有较高的要求，选择时仍应慎重。 参考文献（略） （收稿日期：2014-02-05） （本文编辑：刘国栋） |
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