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中国急救医学,2022,42(03):189-196. 中国医师协会急诊医师分会， 解放军急救医学专业委员会， 中国急诊专科医联体，北京急诊医学学会 执笔人： 向 强， 张建波 . . . . . .
损伤分类 寰枕关节损伤 寰枕关节损伤多由交通事 寰椎骨折 寰椎骨折占颈椎骨折的 约占上颈椎骨折的 可表现为前弓、后 同时存在的骨折称为 骨折，受伤机制是轴向压缩应力导致侧块向侧方移位，可合并横韧带断 压 。 寰椎横韧带损伤 寰椎横韧带损伤指寰椎横韧带体部断裂或寰椎横韧带在止点处与侧块分离，横韧带是否完整是评价寰椎骨折稳定性的主要指标 临床上常视寰椎横韧带损伤情况选择治疗方案。 枢椎骨折约占颈椎骨折的 伤性枢椎滑脱）和枢椎椎体骨折。 其中齿状突骨折 寰枢椎旋转半脱位 寰枢椎旋转半脱位是 在 上的旋转半脱位，造成 关节一侧脱 车事故所引起。 患者就诊时多有颈部疼痛、斜颈和 维重建检查可以确定诊断。 影像学诊断 由于寰椎特殊的解剖形态和位置关系，加之寰椎骨折多没有脊髓损伤的特异性症状、体征，单纯 Ｘ 线检查易导致寰椎损伤漏诊［１４］。 因此，对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层 ＣＴ 扫描、三维重建检查，ＣＴ 能良好地显示寰椎的解剖结构和损伤类型， 发现隐匿性骨折。 枢椎齿状突骨折首选 ＣＴ 检查，对怀疑有颈部损伤而不能排除齿状突骨折的患者，在 ＣＴ 检查前 应预防性颈部制动保护。 没有条件行 ＣＴ 检查，Ｘ 线诊断需包括张口位、正侧位和在监护下的过屈／过伸位动力位片。ＭＲＩ 能显示椎间盘韧带复合体损伤（ ｄｉｓｃｏ － ｌｉｇａｍｅｎｔｏｕｓ ｃｏｍｐｌｅｘ， ＤＬＣ） 和脊髓损伤，可与 Ｘ 线、 ＣＴ 联合应用综合评估上颈椎损伤。 推荐意见 １：多数上颈椎损伤患者神经症状不明显或仅有轻度四肢乏力、感觉异常，以枕部和颈部疼痛、活动受限为主要表现，单纯 Ｘ 线检查易导致漏诊。 对怀疑有上颈椎损伤的患者均应行薄层 ＣＴ 扫描、三维重建检查，从横断面和矢状面观察局部影像表现，避免遗漏隐匿性骨折等，同时在明确诊断前应预防性颈部制动保护。 １．３ 稳定性判断 上颈椎包括颈 １ 和颈 ２ 复合体，由于结构比较特殊，是颈部活动的主要节段，承担 ３４％ 颈椎屈伸活动和 ５０％颈椎旋转活动。 上颈椎损伤后寰枢椎是否稳定是患者进一步治疗方案选择的重要依据， 也是是否出现迟发性脊髓损伤和神经功能障碍的重要因素［１ １］。 １．３．１ 寰椎骨折的稳定性判断 寰椎的稳定性主要依赖于寰椎横韧带的完整性［１５ －１６］，可通过张口位 Ｘ 线、ＣＴ 检查和 ＭＲＩ 进行评估。 成人有以下之一 情况出 现，则 提 示 寰 椎 横 韧 带 断 裂、寰 椎 骨 折 失 稳［１７－２３］：①张口位 Ｘ 线或 ＣＴ 检查显示寰椎两侧块相对于枢椎外缘侧方移位之和＞６．９ ｍｍ； ②寰齿前间隙＞５ ｍｍ； ③ＣＴ 显示寰椎侧块内侧缘撕脱性骨折块；④ＭＲＩ 检查显示横韧带断裂。 １．３．２ 枢椎齿状突骨折的稳定性判断 最常见的齿状突骨折是齿状突基底部及枢椎椎体上部的横行骨折，即 Ａｎｄｅｒｓｏｎ －Ｄａｌｏｎｚｏ 分型中的Ⅱ型齿状突骨折，属于不稳定骨折类型，保守治疗导致骨折再移位和不愈合率高［２４－２６］。 1．３．３ Ｈａｎｇｍａｎ 骨折的稳定性判断 Ｈａｎｇｍａｎ 骨折是发 生 在 枢 椎 上 下 关 节 突 之 间 的 椎 弓 峡 部 骨 折［２７］，不稳定 Ｈａｎｇｍａｎ 骨折在动力位 Ｘ 线片上显 示枢椎相对于 Ｃ３ 移位、成角，ＭＲＩ 显示伴椎间盘韧 带复合体完整性破坏。 下颈椎相邻椎体后关节面向前倾斜与横截面呈 °，韧带和关节囊损伤易导致上关节突向前脱位。 骨关节损伤程度相关。 下颈椎爆裂骨折合并脊髓损损伤。 损伤分类 下颈椎损伤分类评分系统 临床沿用已久的 分类是依据下颈椎损 临床治疗的指导意义不强。 分类 着重于椎体骨损伤程度的描述，局限性是缺乏对神经损伤 近年出现的下颈椎损伤分类 评分系统考虑了椎体形态学表 医学的系统回顾分析表明 评分系统在合理性和对临床治疗指导性方面明显优于其他分类。
２．１．２ 脊髓损伤 颈段脊髓损伤多表现为四肢瘫， 损伤机制包括原发性损伤、二次创伤和继发性损伤。 其中原发性损伤依据病理改变分为脊髓震荡、脊髓实质性损伤（ 挫裂伤） 和脊髓受压三类。 避免二次 创伤、减轻继发性损伤是颈椎损伤急诊处置的关键。 脊髓震荡与脊髓休克 脊髓震荡是暂时性的脊髓功能抑制，表现为驰缓性截瘫，多为不全瘫，病理上无实质性损伤。 脊髓功能在伤后数小时内开始恢复，常在几日内完全恢 复正常。 脊髓休克是急性脊髓实质性损伤的早期表现， 损伤平面以下的脊髓功能处于抑制状态，表现为暂时性驰缓性截瘫，脊髓腰骶段支配的运动、感觉和反射功能均完全丧失。 脊髓休克是暂时性的，可持续 ２４ ｈ 以上。 肛 门 反 射、龟 头 球 海 绵 体 肌 反 射、 Ｂａｂｉｎｓｋｉ 的出现标志脊髓休克终止，随后将出现相对应损伤平面上运动神经元瘫痪的各项临床表现 。 脊髓挫裂伤与脊髓受压 脊髓挫裂伤是受伤瞬间骨折移位造成的脊髓实质性损伤，可为脊髓实质的部分性损伤，也可能是完全性的横贯伤。 脊髓受压是由于移位的骨折块、脱位的椎骨、脱出的椎间盘或皱折的韧带组织等压迫脊髓所致，常合并一定程度的脊髓实质性损伤。 脊髓二次创伤 脊髓二次创伤指颈椎损伤后颈椎失稳，由于未能及时发现或处置、操作不当造成脊髓、神经再次受到机械力损伤，脊髓和神经功能障碍加重。 脊髓继发性损伤 脊髓继发性损伤指脊 髓损伤后脊髓内部发生出血、水肿、炎性反应等一系列病理生理改变，并于伤后 １２ ～７２ ｈ 达到高峰［３７］， 加重脊髓损伤和神经功能障碍。 四肢瘫 四肢瘫是颈段脊髓损伤造成的神经功能障碍，表现为双上肢、双下肢和躯干部分或完全性运动感觉障碍，分为完全性四肢瘫与不完全性四肢瘫。 完全性四肢瘫是颈脊髓的横贯性损伤， 在脊髓休克终止后，损伤平面以下仍没有任何感觉、 运动的恢复，造成完全性四肢瘫。 不完全性四肢瘫 是颈脊髓的不完全损伤，脊髓功能可有不同程度的恢复，包括前脊髓综合征、脊髓中央综合征、脊髓半切综合征和后脊髓综合征四种特殊类型。 ２．２ 影像学诊断 Ｘ 线是最基本影像学检查。 正位片可观察椎体形态、上下棘突间隙或椎弓根间距有无改变，侧位片可观察相邻两椎体间有无移位、成角，颈椎生理曲度有无改变等情况。 由于肩部的遮挡，Ｘ 线检查时应将患者双上肢向下牵拉以显示 Ｃ６ 以下椎体。 关节突骨折、脱位，峡部骨折在斜位 Ｘ 线片上 显示更清楚。 因此，下颈椎 Ｘ 线检查应包括正、侧 位和双侧斜位片，以避免漏诊。 当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的 地显示脊柱骨性结构损伤，准确了解下颈椎骨折形 评估。 稳定性判断 标准：①颈椎侧位 Ｘ 线片显示损伤节段 相邻两椎体间移位超过 ② 相邻两椎体间成 角 °。 符合上述标准说明颈椎间盘韧带复合体 消失；③关节突间接触面丧失超过 平行关系 消失。 推荐意见 下颈椎损伤后，脊髓、神经受累与 性损伤是急诊处置的关键。 当患者仰卧位时，伴有后方韧带复合体损伤的下颈椎骨折脱位常可自行复 疑有下颈椎损伤的患者首选薄层 扫描、三维重 体结构损伤情况。 颈椎损伤现场处置包括在损伤发生地点对伤者 处置正确与否直接关系到伤者的生命安全及后续治 颈脊髓损伤，尤其是 Ｃ３ 及以上平面脊髓损伤 常导致急性呼吸衰竭和循环功能障碍危及患者生 命。 现场处置首先应评估患者的基本生命体征，发 现有无致死性伤情和重要器官损伤，及时处置。 可 按照 ＡＢＣＳ 进行快速评估：Ａ（Ａｉｒｗａｙ） —评估气道是 否通畅；Ｂ（ Ｂｒｅａｔｈｉｎｇ）—评估呼吸状况是否稳定；Ｃ （Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ）—评估循环状况是否稳定；Ｓ（Ｓｐｉｎｅ）— 检查肢体活动、感觉、反射等，初步评估脊髓损伤平面和程度。 疗经过进行评估 在生命体征稳定的前提下，进行全面问诊、查 神经功能障碍演变情况和处置经过等。 采用美国脊髓损伤学会 分级进行神经功能检查和脊髓损伤严重程度评估。 建议伤后第 １ 周 每天均进行伤情再评估，避免由于神经功能障碍伤等。 实验室检查 等实验室检查。 影像学检查 约脊柱损伤为多节段损伤，上颈椎损伤中多数伴有下颈椎损伤颈椎损伤常规行全脊柱影 像学检查，首选三维 。 合并神经功能症状者行全脊柱 检查。 对多发伤、高能量损伤，创伤后意 查。 意识障碍、昏迷和头部损伤者应行常规头颅 超过 及关节突脱位者，建议 造影确 定有无椎动脉损伤。 合并脊髓损伤可行磁共振造影 明确是否有椎动脉损伤。 昏迷患者应在 排除椎间盘韧带复合体损伤后才能去除颈托固定。 推荐意见 在急诊科对颈椎患者伤情和全身状况进行再次全面综合评估，确定有无多发伤情及 处置先后顺序，避免由于神经功能障碍造成伤情遗漏。 建议颈椎损伤常规行全脊柱三维 检查，创 急诊处置 急性呼吸衰竭、低血压休克是颈椎损伤最早出 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是颈椎损伤患者早期死亡的重要原因，应进行血氧饱和度、血气分析等动态监测患者呼吸功能。 对于 Ｃ３－４ 以上平面脊髓损伤，如为完全性脊髓损伤，尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治疗，并加强后续气道管理。 下颈髓损伤常因膈肌和肋间肌功能障碍出现进行性呼吸衰竭，可根据患者伤情预防性气管插管或气管切开［４１］。 可采用可视喉镜、经皮气管切开等方 式，确保操作中颈椎处于中立位和轴性固定，避免过度仰伸。 持续性低血压 约 ２０％颈髓损伤患者伤后出现持续性低血压伴心动过缓。 不同于血压低、心率快的失血性休克， 颈髓损伤低血压的主要原因是脊髓交感神经传导受损导致的神经源性休克［４２］，这种情况下为升压大量补液有可能带来全身状况的恶化。 急性脊髓损伤 脊髓损伤药物治疗临床疗效尚待观察，目前还没有发现对脊髓损伤有明确治疗作用的药物。 部分药物一定条件下的早期应用能在一定程度上减轻伤后脊髓水肿、局部炎性反应，有利于神经功能恢复， 临床应用较多的有甲基强的松龙［４４］。 大剂量甲基强的松龙等激素冲击治疗仍有一定争议。 甲基强的松龙冲击治疗的用药时间与给药剂量是影响疗效的关键因 素［４５］。 随 机 对 照 临 床 研 究［４６］结果显示，脊髓损伤 ３ ｈ 内给予甲基强的松龙治疗达 ２４ ｈ 可显著改善伤者预后，若 ３ ～８ ｈ 开始治疗，则需用药４８ ｈ 才能显著改善预后。 目前，只建议 对成年急性脊髓损伤 ８ ｈ 以内，且无消化性溃疡、糖尿病等明确禁忌证者给予 ２４ ｈ 大剂量甲基强的松龙治疗［第 １ 小时３０ ｍｇ／ｋｇ，后２３ ｈ 5.4 ｍｇ／（ ｋｇ ·ｈ）］， 时间不超过 ４８ ｈ［４７］。 促红细胞生成素、米诺环素等药物在有限的随 机对照试验中显示了对脊髓损伤的疗效，但确切疗 效尚待观察。 甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。 推荐意见 ５：对于 Ｃ３ －４ 以上平面完全性脊髓 损伤，应尽早行气管插管或气管切开、呼吸机支持治 疗。 脊髓损伤后持续性低血压会引起继发性的脊髓缺血性损伤，应尽早纠正低血压状态，维持收缩压高于 ８５ ｍｍ Ｈｇ。 目前临床还没有对脊髓损伤有明确治疗作用的药物，只建议对成年急性脊髓损伤 ８ ｈ 以内者给予 ２４ ｈ 大剂量甲基强的松龙治疗，时间不超过４８ ｈ。 甘露醇可作为早期治疗用药减轻脊髓水肿，应在循环功能稳定的情况下使用。 颈椎损伤非手术治疗和手术治疗的选择，取决于是否有神经损伤和椎体不稳定。 非手术治疗 稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、制动等非手术治疗多能取得良好疗效。 下颈椎损伤 评 根据患者具体情况决定是否手术治疗。 手术治疗 手术目的 骨折脱位复位，解除脊髓压迫， 手术指征 不稳定寰椎骨折近年来倾向于椎骨折需手术治疗。 下颈椎损伤 评分 分 时需要手术治疗。 手术时机 脊髓损伤早期手术减压可改善 能损伤者应急诊手术减压。 不完全性颈脊髓损伤患者，损伤 内超早期手术减压有利于神经功能恢 尽早手术治疗。 推荐意见 稳定的上颈椎骨折采用颈围固定、 制动等非手术治疗多能取得良好疗效，下颈椎损伤 评分 分时需要手术治疗。 脊髓损伤早期手术减压可改善神经功能，降低并发症发生率、病死 况和术者手术技能进行选择。 ６ 颈椎损伤常见并发症防治 ６．１ 肺部感染 因呼吸中枢或膈肌、肋间肌功能障碍，颈椎损伤患者常出现呛咳反射减弱，咳痰无力，并发肺部感 染，因此治疗上应以保持呼吸道通畅 ﹑加强气道分泌物排除、防止肺部感染为主要目标。 应动态监测患者呼吸功能，对有呼吸衰竭倾向的患者早期或预防性气管插管、气管切开，有助于气道管理和肺部感染防控。 对颈椎骨折、脱位者及时手术复位固定、早期康复锻炼，也有利于肺部感染的防控。 ６．２ 低钠血症 低钠血症是脊髓损伤患者较为常见的电解质紊乱，发生率约为 １３％ ～１９％，多于伤后 １ 周内出现， 损伤程度越重、平面越高，低钠血症的发生率越高， 程度越重［５３］。 脊髓损伤后的低钠血症分为稀释性低钠血症和低血容量性低钠血症，稀释性低钠血症补钠的同时需限制液体摄入，低血容量性低钠血症补钠的同时需补液扩容。 ６．３ 深静脉血栓（ ＤＶＴ） 由于长时间卧床制动，肢体失神经支配及肌肉活动减少，ＤＶＴ 是脊髓损伤后的常见并发症，多在伤后 ２ 周内发生，应对患者进行 ＤＶＴ 危险因素和出血风险评估，并采用物理或药物预防 ＤＶＴ 发生［５４］。 药物可使用预防剂量的低分子肝素皮下注射或利伐沙班等口服，并在除外颅内出血或多发伤出血控制后 ３６ ｈ 内尽早使用［５５］。 ６．４ 泌尿系感染 因脊髓损伤后膀胱功能障碍，导致尿潴留，泌尿系感染也是常见并发症，预防膀胱过度膨胀和泌尿系感染是处置重点。 脊髓损伤早期应留置尿管保护膀胱功能，每 １ ～２ 周更换一次尿管以减少泌尿系感 染。 伤情稳定或每天尿量正常后，开始间歇导尿，每 ４ ～６ ｈ 导尿一次。 如尿液浑浊、沉淀物较多时，酌情行膀胱冲洗，定期行尿常规、细菌培养检查，一旦有感染，可根据药敏试验结果选用抗菌药物。 ６．５ 体温调节障碍 脊髓损伤，尤其是高位脊髓损伤的四肢瘫患者可表现持续高热，主要原因有：交感、副交感神经系统失衡导致散热障碍；颈脊髓损伤后全身皮下血管 扩张，汗腺麻痹出汗减少；环境温度升高，机体体温调节障碍，体温升高。 可采用保持病室通风、调节室温，酒精擦浴物理降温，冬眠药物降温等方法处置 。 ６．６ 肠道功能障碍 排便困难、腹胀是高位脊髓损伤后常见的肠道功能障碍。 可能与结肠平滑肌和骨盆横纹肌的正常协同功能丧失有关，也与脊髓损伤后结肠动力下降， 大脑对肛门括约肌控制的丧失，以及躯体大范围肌 压疮 压疮是截瘫患者最常见的并发症，是由于患者长期卧床，感觉运动功能减退或丧失，无力自主变换 体位，体表骨隆突部位皮肤组织持续受压，局部缺氧，最终坏死而形成的溃疡。 从脊髓损伤急性期开始加强护理，采用动力床垫、乳胶垫等隔离工具，改变受压区的位置（每 ２ ～４ ｈ），营养支持，局部用药等措施防治压疮。 ７ 颈椎损伤后康复 如今，康复治疗已经介入脊髓损伤患者的急性 期处理，并成为慢性期最主要的治疗手段，康复治疗 既包括机体感觉、运动功能的康复，也包括患者心理的康复。 在专业康复师和心理治疗师联合指导下进行系统、科学的康复治疗，对减轻患者心理障碍，配合治疗，改善或增进损伤后尚存的残余功能，最大限度减轻残疾程度，帮助患者更好适应社会均有极大 的促进作用。 在脊髓损伤急性期就可采用对运动障碍关节进行被动活动，将关节置于与预期畸形位置相反方向上，主动肌力增强锻炼等措施加强康复。
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