胸腰椎骨折伴完全性脊髓损伤的手术时机选择

orthopedicswgj 2016-04-28

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本文原载于《中华创伤杂志》2015年第6期

胸腰椎骨折常常伴有脊髓或马尾神经损伤，为了挽救脊髓和神经功能并稳定脊柱，胸腰椎骨折常需要手术治疗。胸腰段骨折的手术时机，主要决定于两个因素，即神经损伤及合并损伤的严重程度。若存在其他致命性并发损伤，应予优先处理。对于完全性脊髓损伤，由于手术本身并不能恢复脊髓功能，因此手术前后相差几天并没有明显意义，反而早期手术将增加术中出血量、延长手术时间。所以，多数学者建议，对于完全性脊髓损伤患者选择择期手术。有学者认为，早期手术可以减少并发症的发生，便于护理和早期康复^[1]。Fehlings和Perrin^[2]的系统评价研究结果显示，脊髓损伤后24 h内手术对于缩短术后重症监护时间及减少并发症方面具有优势，但无法明确说明合适的手术时机。对于不完全性脊髓损伤，尽管在人体的研究没有足够的临床证据，但动物研究结果显示，脊髓的早期减压形成再灌注对神经功能的恢复非常重要，在脊髓损伤后1～3 h内进行减压可以恢复神经电生理活动^[3]。然而，迄今为止唯一的脊髓损伤临床前瞻性随机对照研究表明，在损伤早期(3 d内)或晚期(5 d后)施行手术，神经功能的恢复并没有显著差异^[4]。La Rosa等^[5]通过对1966 – 2000年的文献进行Meta分析，探讨早期减压能否改善脊髓损伤患者的神经症状，其中包括1 687例符合条件的患者。结果显示，早期减压在统计学结果上优于非手术组和晚期手术组。但是，异质性检验显示，只有当入组患者为不完全性脊髓损伤时，数据才是可靠的。结论表明，早期减压对不完全损伤患者的脊髓功能改善率为89.7%。然而，对于早期的定义，文献也存在着争议。动物实验研究结果显示，脊髓损伤后6～8 h内减压可以明显改善脊髓功能，但很难将这一时间段应用在临床上。临床研究中，早期的定义从8 h到4 d均使用过。不管如何定义，既往大多数文献都认为，早期减压和晚期减压对于神经功能恢复的结果都是相同的。然而，在近期的一项多中心前瞻性队列研究中，Fehlings等^[6]将313例急性颈椎损伤患者分为24 h内手术组和24 h后手术组，结果显示，24 h内手术组神经功能状态的美国脊柱损伤协会(ASIA)分级2级以上者是24 h后组的2.8倍，而两组术后30 d的病死率和手术并发症率大致相同。因此，作者认为早期手术安全，并可以改善神经功能，应该将早期的定义限制在24 h内。