|
脊髓损伤（SCI）由于其高致残率给患者带来极大的痛苦，给社会带来了严重的负担。随着医学界对SCI的不断深入研究，脊柱内固定材料不断改进与完善，尤其是国内外神经外科医师早期介入SCI治疗，对SCI的病理生理机制有了更加全面的了解，在SCI的预防、急救搬运、早期基础生命体征支持、药物治疗、早期手术、SCI修复及综合康复训练等方面取得了长足的进步，其疗效优于传统治疗方法。 脊柱脊髓损伤治疗理论新“五步治疗法”：
药物治疗、外科干预和神经保护措施、细胞移植、克服再生障碍、尽快全面进行康复训练
一、防治结合、预防为主
在发达国家完全性SCI与不完全性SCI的比例正在逐渐下降, 过去为50:50, 随着急救交通工具的改进使比例降为40:60, 采用空运后降低至30:70。Meyer报告由于急救组织和措施的健全与发展，完全性SCI的发生率，已从78.8% 降至22.1%。据不完全统计，我国完全性SCI与不完全性SCI的比例一直维持在70:30左右。国内完全性SCI比例高的原因, 并非致损伤原因比发达国家者重, 而是对SCI患者的急救组织系统不健全。美国和其他发达国家，SCI均由消防队进行救护，除使用救护车搬运伤员外，多采用直升飞机、游艇等先进的交通工具搬运伤员，从现场到专科医院的时间大多在2h左右，二次损伤的比例相对较低，大大降低了SCI的致残率。而我国无论在战场还是在平时突发事故现场，对SCI伤员的搬运主要是靠简易担架、人背、农用交通工具及救护车转运。据北京市调查显示, SCI病例送至治疗医院的时间，市区平均15.2 h，郊区为26.8h，而在我国不发达地区需要时间更长，多数伤者几经周折才到达具有治疗SCI经验的医院, 这些患者在早期救治搬运过程中极易造成脊髓二次损伤。不完全SCI伤员因急救处理不当而成为完全SCI，失去脊髓功能恢复的可能；完全SCI患者可因急救处理不当造成SCI平面升高。对于颈髓损伤患者来说，每上升一个颈髓节段意味着患者康复目标的明显降低和残疾程度的明显加重，造成的后果可能是外科手术或康复训练所难以弥补的。因此，SCI的早期预防与急救搬运比治疗更重要。
在我国开展全民安全教育及加强创伤院前急救搬运知识培训，提高正规水平的初期救治, 发展急救组织现代化显得十分重要。目前国内外搬运伤员的担架主要有：制式折叠担架、海军罗宾逊担架、真空担架、美军可固定担架、智能担架等。以上担架存在共同不足是携带不方便；对头、颈部、躯干固定不牢靠；硬度及韧性都相对薄弱，容易导致搬运中的二次损伤。研制一种携带方便、适合在各种条件下搬运伤员、可预防脊髓的二次损伤的担架十分重要。封亚平等[7]针对上述担架的不足研制了一种新型担架——创伤急救搬运毯，它具有携带方便、操作简单、塑型快、固定牢靠，连同担架可做X片、B超、CT、MRI检查等特点，能一人背、二人抬，在海、陆、空、丛林、陡坡、隧道、雪地、沙漠、高原、高热、高寒等各种复杂条件下搬运伤员，通过研究表明：该新型担架能使脊髓二次损伤的发生率由国际上的22.5%降至0 。
二、药物治疗
1.激素：美国国家第二次急性脊髓损伤研究会（NASCIS）认为大剂量甲泼尼龙（MP）30mg/kg，必须在伤后3～8h内给药，第1h的15min内一次性静脉注射MP30mg/kg作为冲击剂量，间隔45min后，按5.4mg/kg/h维持23h。超过伤后8h给药无效或可能有害。由于高剂量持续的糖皮质激素疗法可能引发并发症，如无菌性关节坏死、肺部感染、褥疮、消化道出血、深静脉血栓等，高龄患者有易患呼吸系统并发症及感染，因此治疗应限于24～48h之内。许多临床医生开始反对滥用甲泼尼龙,故认为NASCIS 的治疗方案需要进一步完善。
2.神经节苷脂（GM-1）：神经节苷脂是复杂的酸性糖脂类物，在中枢神经系统有高浓度表达。它们是细胞膜的一种主要成分，主要位于细胞膜双脂质层外层。外源性神经节苷脂可透过血脑屏障发挥主要生物学效应，保护神经细胞膜Na+-K+-ATP 酶，减轻水肿，抑制神经细胞钙内流，起到稳定膜结构和功能作用，还可以刺激突触生成，促进轴突生长，改善传导及神经再支配。有研究显示神经节苷脂(GM-1)的临床疗效与计量有关，它对CNS 的缺血性损伤后的神经凋亡具有明显的保护作用，可以减少凋亡，促进神经功能恢复。
3.阿片受体拮抗剂：现在认为，阿片受体在SCI中的作用是通过K受体所致，使脊髓血流自动调节能力丧失，脊髓血流减少，加重微循环障碍。纳洛酮和促甲状腺激素释放激素（TRH）都是阿片受体拮抗剂。大剂量阿片受体拮抗剂可以阻止内源性脊髓阿片样物质的释放，纠正损伤引起的低血压以及脊髓血液减少，改善能量代谢来达到神经功能的恢复。
4.自由基清除剂：SCI后氧自由基的增加和细胞膜脂质过氧化引起的损失是继发性SCI的重要机制之一。维生素E、维生素C、甘露醇、皮质类固醇和大剂量鸦片类拮抗剂，都有抗自由基的作用。临床上常用的甘露醇不但在早期SCI中具有脱水、减轻水肿的作用，而且在抗自由基方面具有独到功效。
5.镁：硫酸镁已经被证明了在SCI具有神经保护作用，镁离子的主要作用是作为NMDA 受体的拮抗剂和阻止电压门控钙离子通道的开放来抑制细胞的兴奋，减轻钙离子造成的细胞损伤。
三、高压氧和局部低温疗法 高压氧治疗可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况；局部低温可以降低损伤部位的代谢、减少耗氧。可以采用开放或闭合式，硬膜外或硬膜下冷却液灌洗，温度5～15℃。
四、手术治疗 1.手术目的：脊柱骨折、滑脱复位固定以恢复脊柱稳定性，骨性减压恢复椎管的容积；髓内外减压，解除对脊髓的压迫，减少脊髓的二次损伤，保留脊髓的残存神经功能。
2.手术方式：根据脊柱骨折、滑脱的节段、脊髓受压的部位不同采用后路、前路或前后联合入路行钉棒、侧块螺钉棒、钢板等复位、内固定。
①脊柱骨折内固定新技术：后路短节段四钉固定已成为治疗胸腰椎骨折的可靠方法，并广泛得到应用。最常见并发症：脊柱后凸畸形，内固定材料断裂、松动。有学者提出对胸腰椎爆裂性骨折应向上下延长内固定节段以提高内固定的稳定性，但明显增加手术创伤，过多牺牲正常脊柱运动节段，同时增加患者的经济负担。Dick等于1994年开始进行短节段经伤椎置钉，治疗胸腰椎骨折的生物力学实验研究，结果显示：发现六钉结构的轴向承载能力增加160％，抗屈曲能力增加48％，抗扭转能力增加38％。封亚平等开展常规经伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎骨折，研究表明：可使椎体骨折即刻复位，减少断钉、断棒、螺钉松动、拔出、后凸畸形等并发症。是治疗胸腰椎骨折的安全、有效的方法，值得推广应用。
②髓内外减压：关于早期髓内减压也有争议。在国内SCI绝大部分由骨科医师来完成，对SCI几乎只作骨性加压，而未作髓内减压。封亚平等从2006年1月开始对SCI早期行骨折、脱位内固定的同时行髓内外减压术近3500例，术后无1例出现神经损伤症状，疗效优于传统的治疗方法。临床研究发现：SCI完全横断很少见，术中应结合MRI检查情况，在对脊髓行骨性减压的同时，行髓内减压，显微镜下清除髓内骨折片、血肿及液化坏死组织，由于早期SCI挫伤与正常脊髓分界不清，髓内减压适可而止，达到脊髓减压即可；早期脊柱脊髓损伤联合手术的目的——“打保卫战”，即减少脊髓的二次损伤，尽可能地保护患者脊髓残存神经元、少突胶质细胞免于死亡，保留SCI后的残留功能，降低伤残程度。对于脊髓完全横断的患者，瘫痪已成定局，手术以脊柱骨折、滑脱复位固定及防止SCI平面不上升为目的。研究表明：脊髓挫裂伤髓内减压十分必要，如同脑挫裂伤脑内血肿、四肢筋膜间隙综合征需要切开减压一样重要。Wise Young等通过动物实验证实：SCI早期髓内外减压，可以保护SCI残存的白质功能。 ③无骨折脱位型颈髓损伤的治疗：无骨折脱位颈髓挥鞭样损伤是一种特殊的颈髓损伤，主要由过伸性和过屈性损伤引起。MRI检查能降低无骨折脱位型颈髓挥鞭样损伤的误诊率，是一种最佳检查方法。以往一般认为无骨折脱位型颈髓损伤先行保守治疗，当保守治疗无效时，才考虑手术治疗。由于无骨折脱位型颈髓损伤大多存在发育性颈椎管狭窄、退变性颈椎管狭窄等病理基础，尽管保守治疗可取得一些效果，但脊髓的压迫并未解除，易导致后期创伤性脊髓病，甚至随压迫程度、压迫时间的增加，脊髓可出现前角神经元脱失神经细胞脱髓鞘、轴索变性，形成不可逆性损害。目前绝大多数学者倾向于早期手术。根据损伤机制不同可选择前路手术、后路手术和前后路联合手术治疗。选择合适的术式，尽早手术，可较好地改善颈脊髓功能，获得较满意的临床疗效。研究表明：7d内手术的日本骨科协会评估治疗分数（JOA）平均改善率和优良率均明显优于７d后手术，无疑支持早期手术的观点。
3.手术时间窗：大多数学者认为进行性神经损伤是急诊手术的指征。Baron认为对神经功能正常的不稳定型脊柱损伤患者，或有进行性神经损伤症状加重者，应尽早于伤后6～8h行开放减压和内固定手术。Duh的研究表明，伤后24h以内手术可减少并发症的发生，损伤8h以内施行效果最佳，同时显示，为避免由于脊髓水肿而导致的SCI，手术应在24h或1w后进行。大量的相关临床研究显示：对不完全性SCI患者在亚急性或晚期行减压术同样有助于神经功能的恢复，但以早期减压效果最佳。手术越早越好，最好在伤后8h内手术，减压越早，疗效相对越好。
4.急性SCI传统治疗与新疗法对照：传统治疗：颈SCI先牵引，手术在伤后1w左右，胸腰段在伤后3d以后；椎体骨折内固定术，单纯骨性减压，卧床3m，康复训练或直接坐轮椅。新疗法：伤后8h以内，越早越好，椎体骨折内固定术，骨性减压的同时髓内外减压，有条件者早期行细胞移植，术后3d内行被动康复，拔除引流管，早期穿减负背心行主动康复训练。新疗法使全瘫患者脊髓功能得到1级以上恢复比例由11%提高到45.4%，达到了世界先进水平。
5.神经外科医师介入SCI治疗的优势：James J．Ausman 认为：在处理脊髓及神经减压方面，神经外科医生有着独特的优势。有人认为，从髓内肿瘤手术过渡到椎间盘手术，和从椎间盘手术过渡到做脊髓肿瘤手术，是不能相提并论的，神经外科医生从事脊柱手术并非难事，而从骨科过渡到脊柱神经外科则需要特殊的训练。神经外科医师能熟练使用单、双极电凝止血及显微外科技术，术中出血少，术野显露清楚，对脊髓及脊神经解剖熟悉，具有立体定向的技术与经验。美国对从事脊柱外科的神经外科及骨科医生的一份调查研究中，于各种脊柱手术中神经外科医生较骨科有着更好的自信心，也充分说明了这一点。
五、细胞移植
应用具有生长和分化能力的细胞移植物来补充损伤区细胞成分和神经营养因子,填充胶质囊腔,在伤区形成桥接,引导轴突的修复,促进神经再生, 这就是细胞移植策略。目前应用到SCI的细胞移植物包括胚胎干细胞、骨髓间充质干细胞 (MSCs)、基因转染的成纤维细胞、雪旺细胞(SCs)、嗅鞘细胞 (OECs)、脐带血干细胞、多种细胞联合移植等。临床研究表明：细胞移植对部分脊髓损伤患者的部分功能有改善作用，但疗效不如在动物试验中的疗效好，且对脊髓完全横断的患者移植无效。 SCI研究表明治疗必须针对再生的三大障碍：第一是损伤部位对轴突生长的不良环境。第二个障碍是再生需要的时间很长。第三，脊髓的髓质或白质中的某几种分子会产生抑制作用。其中特别是一种叫做Nogo的分子，阻断Nogo或者其受体就能够刺激再生。另一种重要的分子是软骨素-6-硫酸蛋白聚糖(CSPG)。在SCI的动物研究中显示用软骨素酶分解CSPG及氯化锂等能够刺激再生。
六、基因治疗
基因治疗SCI的基本原理就是利用转基因技术,将某种特定的目的基因 (重组 DNA)转移到体内, 使其在体内表达的基因产物发挥生物活性, 创造合适的微环境促进神经再生。基因治疗包括体内法和体外法。目前目的基因主要是神经营养因子基因族,包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子 (BDNF)、神经营养素(NT)、睫状神经营养因子等。载体主要分为 2大类:病毒载体和非病毒载体。目前常用的病毒载体主要有腺病毒、逆转录病毒、腺相关病毒和单纯疱疹病毒等。基因治疗目前尚处在探索阶段, 不少问题有待解决: 中枢神经系统存在排斥反应；移植细胞在宿主体内尚不能长期存活；遗传修饰细胞移植后转基因表达可能会随时间的延长而下降, 失去治疗作用。此外,外源基因针对特定组织的特异导向性问题及外源基因的致癌性也不容忽视。
七、早期康复训练
2013年国际物理与康复治疗大会在北京召开，大会主席及国际国内著名康复专家一致呼吁：临床医师及康复师应该高度重视脊髓损伤的康复治疗，康复治疗应与临床做到早期无缝对接。
1.被动康复训练：术后卧床早期被动康复运动（如推拿、按摩、针灸、关节活动仪、四肢气压治疗等）不仅能降低褥疮和血栓性静脉炎的发生率而且还有利于功能恢复。
2.主动康复训练：患者术后拔除引流管，病情平稳即可穿减负背心行主动康复训练，如上肢训练（OT）、下肢训练（PT）、步行训练、生活能力训练、水疗等。解放军昆明总医院制订的昆明行走量表(KLS)可用于患者的步行康复训练及康复评定，该方法简单、实用、易掌握，已在国际上推广应用。
3.电流刺激：神经系统是通过生物电传导和整合等方来传递信息、作出反应。动物实验表明伤区局部电流刺激可以促进和引导神经生长。
康复锻炼对于SCI功能恢复及预防各种并发症是非常重要的，如唤醒脊髓残存神经功能、预防肌萎缩、足下垂、深静脉血栓、褥疮、肺部、泌尿系感染等。因此，SCI康复训练标准化是必要的。
八、并发症及处理
1.上颈段SCI并发症：急性颈髓损伤后，交感神经的活动受到抑制或者消失。由于副交感神经（迷走神经）的活动没有受到抑制。机体主要表现：患者的痰液增多，心律减慢，血压下降。处理：山莨菪碱20 mg加入500 ml生理盐水（0.04g/L）中连续静脉滴注，滴速成人1l-15滴/min，儿童根据体表面积比调整速度。治疗后显示：心律明显增快，平均动脉压明显升高，吸痰次数明显减少，血氧饱和度曲线上升。
2.低钠血症：低钠血症为严重且常见的并发症，发生率：45～100％，伤后出现时间：6.4～8.9d，术后出现最低水平时间：8.7～17.3d，血钠降至最低到开始回升时间：21.8±10.2d，出现低钠血症至消失时间：30.4±6.0d，术后出现最低水平时间：8.7～17.3d，血钠降至最低到开始回升时间：21.8±10.2d，出现低钠血症至消失时间：30.4±6.0d[19]。低钠血症发生的因素：颈髓损伤的平面，感染：泌尿系、消化系、呼吸系统感染等，合并感染发生率为77.68％，其他原因：呼吸机的使用，药物：脱水剂，利尿剂等。处理：抗利尿激素分泌异常综合症，精制尿素口服30mg/d；脑耗盐综合症，氟氢可的松成人0.1～0.2mg, 分2次口服。上述两种症状快速鉴别并非容易，可考虑该疗法，尿素加生理盐水可用于治疗原因不明的低钠血症，安全有效，无副作用，优于限液疗法。
3.呼吸困难、肺部感染：C4以上SCI患者，出现呼吸肌麻痹，咳嗽反射减弱或消失，排痰不畅，容易并发肺部感染。早期行常规行气管切开术，纤支镜吸痰、雾化吸入。对于呼吸困难者，呼吸机辅助呼吸。
4.深静脉血栓形成：据统计，有临床症状发生率为16.3%，通过B超及静脉造影等，其发生率为79%。预防措施主要是活动下肢，应用抗血栓长袜等。一旦出现深静脉血栓，应用抗凝治疗。警惕深静脉血栓脱落致心、肺、脑血管栓塞，导致猝死。
5.神经源性膀胱（NB）：是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，是SCI后常见及严重的合并症。目前，泌尿系并发症仍是我国SCI 患者晚期死亡的首位原因。因此，治疗NB对减少SCI患者泌尿系并发症、降低死亡率有重要意义。
临床常用的治疗有： ①药物治疗：作用于膀胱逼尿肌的拟胆碱能、抗胆碱能药物，作用于尿道括约肌的α或β肾上腺素能兴奋剂、阻滞剂，减少膀胱传入冲动的神经毒性药物等。
②手术治疗：A型肉毒毒素膀胱壁注射术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术等，适用于顺应性差、容量小的NB；尿流改道术：如回肠或结肠可控性膀胱手术、膀胱造瘘术，主要适用于膀胱残余尿量多、长期存在不可逆的肾积水、女性难治的压力尿失禁；逼尿肌成形术。 ③电刺激治疗、磁刺激疗法以及康复训练：导尿术、加压排尿和扳机点排尿，传统医学中的针灸疗效也十分肯定。
九、预后
高位完全截瘫患者死亡率为49～68.8%。死亡原因主要是呼吸衰竭、呼吸道梗阻、肺部感染。SCI的恢复程度主要取决于受损的严重程度和治疗水平。脊髓完全横断者少见，多见于重物砸伤，脊柱严重脱位，神经功能不能恢复。马尾神经受压解除后恢复最好。对完全截瘫者的脊柱骨折脱位采用闭合复位，其功能有10%恢复，采用手术方法治疗有10～24%恢复；对不完全截瘫者治疗后功能恢复率为80～95%。
十、展望
近年来的相关研究结果对SCI的治疗起了重要推动作用，SCI病理生理学有利于进一步了解损伤后神经细胞死亡的机制，并有利于早期干预和治疗继发性损伤。寻找合适的神经保护药物对治疗SCI十分重要，而生物学治疗方法为神经的修复、再生提供了新的思路。目前的研究结果为SCI的成功治疗带来了希望，但是离临床应用还有相当大的距离。动物模型与人类的实际SCI差别较大，许多药物还停留在实验阶段。合适的细胞移植时间和途径、更加理想的转基因载体和更加有效的转染方法等还需要进一步探索，国内有更多具有丰富经验的神经外科医师介入SCI治疗。相信在不久的将来，SCI的治疗将通过一些新的技术实现从神经保护和神经修复再生相关性实验研究的成功到临床应用的转变。
|
|
|
