“妈妈，我怎么每天都咳嗽啊，咳的喉咙和肚子都疼了，同学们都不跟我玩儿了。” “安安妈妈，孩子都咳嗽1个月了，上课都不能集中精力，你带他到医院好好看看吧，再这样咳咳咳，别的小朋友家长也有意见啊，可别把孩子给耽误了。” “哎呀，你家孩不会得肺炎了吧？是不是结核病啊？别传染我们孩子了。” 面对孩子的不解和失落，老师、同学家长的质疑和不满，安安妈妈决定带8岁的安安去县城里最大的三甲医院去看看。 其实安安妈妈已经带他去过几次镇上的诊所了，大夫都说：“嗓子有点红，肺内没有杂音，又没发烧，查血也没事，吃点消炎药、止咳药就应该没事了，不行拍个胸部X线片看看。” 但安安妈妈对X光片的辐射有顾虑，于是放弃了胸部影像学的检查。安安吃了1个月的药还是每天不定时的“咳咳咳”，而且越来越频繁，还时不时地吐出点白沫子。 安安妈妈终于挂上了县里三甲中医院的专家号。医生详细询问了安安的病史：已经咳嗽1个多月了，痰不多，也没有发烧、流鼻涕、喘息和呼吸困难，以前身体很健康，没有过敏史，家里人也没有鼻炎、哮喘及传染病，跟接触冷空气、运动、花草也没关系，更没呛过什么花生瓜子，断断续续吃了1个多月“头孢、阿奇霉素……”，咳嗽却越来越重。 医师仔细听了听肺部，没有啰音和喘鸣音，跟安安妈妈解释到：“安安这个是慢性咳嗽了。” 慢性咳嗽原因比较多，包括特异性咳嗽（比如先天性发育问题、特殊病原感染、吸入异物等）和非特异性咳嗽（如咳嗽变异性哮喘、鼻子倒流引起的上气道咳嗽综合征、感染后长时间咳嗽、胃食管反流等）。 医生说，要找出咳嗽的原因，需要做一系列相关检查，但是县里三甲医院的检查也不全面，还是建议安安妈妈先拍片子除外肺部感染后再说。“很多时候医生也听不出来肺炎的，拍胸片的辐射剂量不会对孩子有太大影响的，相比给孩子吃了那么久多药，又耽误诊疗，还不如早点拍片子踏实呢。”在医生的一番解释下，安安妈妈终于同意拍个胸部CT看看。 图1 外院胸部CT示左肺下叶大片状高密度影 安安立刻被收入住院治疗，完善了相关检查。 血常规白细胞总数、嗜酸性粒细胞比例、C反应蛋白都正常。 病原检查：支原体抗体IgM阳性，滴度1:160。 入院诊断：支原体性肺炎。 入院后给予阿奇霉素治疗10天停药5天，以及止咳化痰药物口服、雾化治疗。 住院半个月后，安安仍有反复咳嗽，频率较前略有减少，复查胸部CT肺部实变影无明显改善。医生解释说：“可能肺部感染时间太长了，先出院回家继续口服阿奇霉素治疗3轮（每轮服3天停3天），配合拍背、止咳化痰药治疗后再复查吧，实在不行就去上级医院看看吧”。 就这样，安安休学1个月在家疗养，但咳嗽的症状仍然没有明显改善。 安安妈妈心中更加焦虑了，最后带他来到北京求医。 首都儿科研究所附属儿童医院呼吸内科的朱春梅主任医生在听到这个慢性病史之后，耐心解释道：“安安这是迁延性肺炎了，需要住院进一步检查病因，如果急性期规律治疗后仍然迁延不愈，那就要看是不是存在多种或特殊病原感染，是不是有免疫缺陷、先天性气管肺发育问题或者气管内有异物等原因，你之前住院期间的相关检查不够全面，可能会遗漏诊断。” 入院第1天，安安复查胸部CT，发现左肺下叶前内基底段明显实变影，体积缩小，血常规、炎性指标、免疫学功能均正常，病原学提示支原体为既往感染，院外经历了规律的抗感染治疗仍有大片实变影。 那么实变影的性质究竟是痰栓？血块？还是异物？
由于影像学检查的局限性，朱主任考虑需要积极进行纤维支气管镜检查和灌洗治疗，同时了解气管内的发育、炎症等情况。 安安妈妈内心是很抵触的，但是听到朱主任态度坚定的专业解释后，她充分了解到这个有创操作的必要性和风险，便接受了这个建议。第2天，安安被安排上了手术台，在纤维支气管镜的电脑屏幕上，医生意外的发现在安安左下肺内前基底段入口处有多枚增生的肉芽，触碰后易出血，向下探及到了黄色不规则的坚硬物质。
没错，就是异物！ 但是，安安已经8岁了，怎么会有异物呢？医生再次追问了安安的病史。 原来1年多前，安安和同学通过“吃松树枝”进行了一场“勇敢者的比赛”，在误吸了松树枝后，安安由于剧烈的呛咳退出了比赛，但之后再无其他不适，安安便把这次比赛失败的秘密深藏在了心里，也让松树枝在他的气管内藏了1年多。 医生在纤维支气管镜的帮助下顺利找到了惹祸的元凶，包裹着血液的松树枝还是那么坚硬、锋利，盐水浸泡后还原了他们本色。
第3天早上，安安一觉醒来，发现自己舒服多了，不怎么咳嗽了。2天后安安出院。出院诊断：支气管异物，支原体性肺炎。 朱主任为安安制定了详细的抗感染及雾化治疗方案，嘱咐他定期随诊。 出院后1周，安安来院复查纤维支气管镜，钳夹肉芽确认无异物残留，黏膜仍有糜烂。 2周后镜下再次确认无残留异物，未见肉芽，黏膜恢复光滑；远端气管仍留有扩张。 1个月后复查胸部高分辨CT提示实变影明显吸收。 安安又可以在学校安心上课、与同学们尽情玩耍了。目前安安已经出院半年了，仍然坚持定期随诊。由于长期的异物合并感染，他的胸部高分辨CT及肺功能提示支气管仍有轻度扩张和小气道炎症，需要坚持药物治疗。 对于迁延性肺炎诊疗过程中存在的每个可疑之处都应认真排查，在进一步探究疑难杂症的可能性之前，最常见的病因千万不能忽略。其中支气管异物并不仅仅是3岁以内幼儿的专属疾病，尤其对于学龄期儿童，其生理结构及功能虽然已经发育比较完善，但社会行为能力及心理因素等方面我们也要考虑到，延误诊治会给患儿的身心健康和家庭都造成不易愈合的伤痛。 安安的小事故再次提醒我们，病史采集是每个医师的临床基本功，全面、认真询问病史，反复确认其真实性、可靠性，可以在诊疗过程中少走弯路，帮助患者尽早找到确诊的重要线索，有效避免医疗资源的浪费。可以说为了及时帮助患儿解除病痛，一个好医生要懂医学、心理学、社会学等多个领域，做一个在医学上精益求精的福尔摩斯。 |
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图2 入院后复查胸部CT
图3 纤维支气管镜图像
图4 在气管内深藏了1年的松树枝
