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我国腹股沟疝手术规范化和质量控制存在的 问题及对策
唐健雄，李绍杰，黄 磊 中国实用外科杂志,2018,38(1):72-74
腹股沟疝的治疗在近20年得到快速发展，由中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组修订的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）》对新时期我国腹股沟疝诊疗提出了更高、更细致的要求。但目前我国疝外科发展极不均衡，仍有很多地区在手术规范化方面存在一系列问题，包括概念混乱、手术指征不清、技术应用不规范、材料选择不当，并由此导致的并发症增加（尤其是严重并发症）病例近年来在各级别会议中均有报道。如何对这些手术进行规范和质量标准控制也是关乎到我国现阶段腹股沟疝事业发展的重要因素。随着一部分可量化的质控指标被引入到行业质量控制体系中，以及由政府主导、医院为主体的疝病病人注册系统的逐步建立，可以预见，我国腹股沟疝手术质量控制的工作必将迎来全面发展，这也促使疝外科从业人员更好地完成腹股沟疝的日常诊疗工作，最终使病人获益。
作者单位：复旦大学附属华东医院普外科，上海200040 通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com
腹股沟疝修补术的历史已经历数百年的演变，现代疝修补手术从19世纪80年代的组织缝合修补手术到20世纪80年代的无张力疝修补手术，其治疗效果有了质的飞跃。20世纪90年代末，疝和腹壁外科的材料修补技术开始在我国逐步兴起，并在近20年快速发展。今年Lancet为此给了中国腹股沟疝的治疗以99分的高分，位列全球第4位［1］，这得益于以下几个方面：众多的病人，每年＞100万例的手术；外科医生得到了较为规范化的培训，显示出了较强的临床能力；各种腹股沟疝修补技术（开放修补手术、腹腔镜修补手术）的质量在很多医院已达到了国际水平；还有很重要的一点，即整体治疗费用不高。但与国际先进水平的差距在于：尚无完整的质量控制体系；数据的积累与统计（疝病注册系统）；最终的大样本疗效结果评价。而这些恰恰又是非常艰巨且长期的工作。
由中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组修订的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014版）》对新时期我国腹股沟疝诊疗提出了更高、更细致的要求［2］。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会（卫计委）和中华医学会共同制定的《成人腹股沟疝诊疗质量控制标准》正在进行试点运行，拟通过实践不断完善，并最终成为全国的统一标准。 我国腹股沟疝诊治发展水平还不够均衡。在一些省会城市和经济相对发达地区，由于各类学术交流活动的活跃和较完善的规范化培训体系，无论是开放或是腹腔镜手术都取得了长足的进步；但在部分地区以及在为数众多的基层医院中，腹股沟疝的治疗理念仍有较大差距，无论是对疾病的诊断，手术方式、入路、材料、缝线选择等方面都难言满意。最令人担心的是，由于不规范手术引起的并发症越来越多，给病人造成伤害和额外的经济负担，手术规范化亟待规范。而腹股沟疝是一种在基层医院就可治愈的疾病。我国目前约有50%以上的腹股沟疝手术仍在基层医院完成。因此，尽快完成我国腹股沟疝手术的规范化培训制度，并建立健全相应的质量控制体系就显得相当重要，也是我国疝与腹壁外科事业在下一阶段发展的重点和难点。
无症状的早期腹股沟疝，可随诊观察；明显的临床症状和潜在的嵌顿风险是选择择期手术的指征。严密随访观察是《欧洲疝指南》提出的观点［3］，虽已被广泛接受，但近年来尽快手术治愈的意见也占有一定的比例，择期手术是预防嵌顿和降低手术死亡率的最有效方法。根据疝的分型来确定是否选择择期手术的标准更具量化标准。股疝病人应及时行手术治疗。 嵌顿型疝和绞窄性疝应行急诊手术，并对疝的内容物进行仔细观察和处理。 采用假体（合成补片）进行腹股沟疝修补已被广泛接受。应用生物材料（动物来源）修补疝虽有不易感染、无异物永久留置体内的优点，但尚无有力证据证明其疗效，因此，目前仅在一些特殊需求的病人（如年轻病人）中少量应用。另外有时受病人的年龄、性别、家族史和危险因素（如相关的胶原代谢疾病和结缔组织疾病）以及经济状况和医疗体制等因素影响，组织修补手术如Bassini手术仍是有效的组织修补方法。 选择何种疝修补术可根据外科医师的经验和标准手术方式来决定，但更应结合病人的状况和疝的分型来确定。外科医师需要了解多种疝修补术式，根据病人自身危险因素和疝的解剖情况选择恰当的术式。目前已经强调了疝外科医师的专科性。
2.1 开放腹股沟疝修补原则 首先按照手术方式选择解剖层次和范围。然后通过缝合或补片材料重建腹股沟管后壁或覆盖肌耻骨孔，Bassini手术和Lichtenstien手术仍是组织缝合修补和无张力疝修补的经典手术，其疗效佳、应用广泛，从经济学方面考虑也是目前较符合我国国情的治疗方法。 覆盖肌耻骨孔的手术符合当前腹股沟疝的治疗理念，包括开放和腹腔镜手术，其适应证和优势在于：（1）同时治疗该区域的复合疝，如同时存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月线疝等，可发现潜在的缺损。（2）对于巨大的腹股沟疝，单侧或双侧、单纯的后壁修补似很难取得满意修复，疝内容物有时很难回纳，从后方将内容物拉回比从前方推入更为简单和安全。（3）结缔组织疾病和胶原代谢疾病病人的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。（4）经正中切口的修补，如Stoppa手术，可完全避开前次的手术瘢痕区域；避免损伤精索血管和输精管；同时会有很好的手术视野，是多次复发疝的最好选择。 2.2 复发疝修补原则 尽可能避开前次手术路径，由于原手术瘢痕，疝囊的寻找更困难，会增大损伤腹壁血管、睾丸血管、输精管以及其他器官的风险。因此，不同前次的手术路径为最佳选择：如前次是后壁的修补，则可选择腹膜前间隙修补方式；前次为前入路的开放手术，腹腔镜的后入路手术占尽优势。这些规范已被纳入疝相关诊治指南，并被广泛认可。 2.3 女性腹股沟疝修补原则 判定女性病人存在斜疝（或直疝）的同时是否存在股疝非常重要，女性病人同时存在股疝的比例要远高于男性。如单纯修补后壁，术后出现股疝的比例仍然很高，修补肌耻骨孔的手术方式应视为首选。 是否切除子宫圆韧带目前存在较大争议，尤其对于年轻女性病人。但切除子宫圆韧带并关闭腹股沟管的手术可明显降低术后复发率。另外，对于生育年龄的女性病人应当尽量避免使用合成补片，生物材料似更优于合成材料，但目前仍缺乏循证医学的证据。 2.4 双侧疝修补原则 同时进行双侧疝修补术可缩短住院时间、节约治疗费用。腹腔镜修补手术被推荐为首选的修补方式。
3.1 腹腔镜腹股沟疝修补术优缺点 其优点除切口并发症更少、术后疼痛更轻、恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木更少发生外，还可取得病人个体疗效和社会效益的共赢［3］。但其也存在手术技术标准更高、操作更为困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开放手术完全不同、需要在全身麻醉下施行手术等劣势。 3.2 腹股沟疝腔镜修补基本原则 欧洲内镜协会（IEHS）相关指南［4］以及中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、疝和腹壁外科学组等共同制定的《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南》［5］均强调了以下几点内容：（1）腹腔镜技术要求更高，学习曲线较开放手术长，在具有资质的腹腔镜疝培训中心进行规范化的培训往往可以取得事半功倍的效果。（2）要更加严格地掌握腹腔镜手术指征，因其需要在全身麻醉和气腹的条件下完成，对于一些老年病人要更加注重手术风险的评估。（3）腹腔镜技术要求补片的尺寸大于开放手术，建议至少10 cm×15 cm，在必要时需要对其进行固定。（4） 术后随访时间应比开放手术长，至少需要5年。（5）对于术式的选择，完全腹膜外疝修补术（TEP）和经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）均有各自支持的学者，一般认为对初学者、复发疝、巨大阴囊疝等复杂病例采用TAPP可能更安全，但是对经验丰富的术者，建议根据其手术习惯来选择术式。（6）腹腔镜手术后的恢复较开放手术稍快，对于想尽快恢复工作和生活的病人建议采用腹腔镜手术。（7）已有研究表明，一名训练有素的腹腔镜外科医生采用腹腔镜手术治疗疝的效果与实施开放手术相同［6］。 3.3 腹腔镜腹股沟疝修补术并发症 腹腔镜腹股沟疝修补术可能出现的并发症包括与开放手术相同的并发症如感染、腹股沟区血肿、术后疼痛、复发、尿潴留、睾丸不适及与补片相关的并发症等，还包括一些其特有甚至严重的并发症如troca穿刺引起的器官和血管损伤、内脏损伤（肠穿孔）、troca疝、人工气腹引起的并发症，如高碳酸血症、低氧血症、休克等。外科医生应高度重视［7］。
4.1 腹股沟疝手术质量控制的主要目的 手术质量控制包括理解疝病的定义、正确诊断、规范治疗、评估疗效。亟需提高全国各级医疗机构对疝病的诊疗质量，全面提高医疗质量，保证医疗安全，最终改善病人的生活质量。目前，国外推崇的“疝病持续临床质量改进体系（CCQI）”［8］可搭建更为广泛的临床规范诊疗平台和疾病宣教，促进病人更好地认识疾病，及早获得正规治疗；促进医患和谐，提高医疗安全，加强医疗服务质量，促进医疗质量的总体提升，使得病人利益实现最大化。 在疝和腹壁外科领域，要整体提高疝病的诊疗质量，就需要一个明确的手术质量控制标准，对于疾病分型、手术时机、术式选择甚至术后疗效的评估等问题，质量控制标准有明确的指导作用。此外，疝病的质量控制标准还可更好地为临床路径服务，是临床路径的质量基础和保证。 4.2 腹股沟疝手术质量控制的内容 腹股沟疝一旦形成，无自行愈合的可能，手术仍是目前惟一的治愈方法。（1）无症状的早期腹股沟疝，可随诊观察。（2）当出现局部症状时，应择期或及时行手术治疗。（3）对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。（4）明确的股疝应及时行手术治疗。（5）嵌顿型疝应积极治疗（包括严密观察下的复位或急诊手术治疗）。绞窄性疝应行急诊手术。 无张力疝修补是目前外科治疗成人腹股沟疝的主要方法。（6）补片置入须根据病情进行，并严格执行无菌原则。（7）高龄病人建议应用抗生素预防感染。 质量控制标准明确规定了治疗流程（包括病史、术前检查、术前准备、手术和手术记录、病人宣教、随访制度和时间）。手术适应证（术式选择的原则）只推荐手术方式，并不提出选择的建议。并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。可根据病人的具体情况和医生所熟悉的术式加以选择。手术禁忌证包括严重心肺功能不全无法耐受手术者以及巨大腹股沟疝，术后会产生腹腔高压，造成呼吸、循环功能障碍者。 此外，以下特殊情况要有应对策略：手术区域有急性感染病灶存在者，建议病灶控制后手术，或手术时不用或慎用补片修补。有长期服用糖皮质激素史；有糖尿病，但空腹血糖控制在＞8 mmol/L。免疫功能低下，手术时不建议应用合成补片修补。 质量控制标准对疗效的评估：（1）疗效评估：择期手术病人，术后局部切口愈合好，术后3个月无复发可视为治疗有效。（2）随访管理：无症状的腹股沟疝，可随诊观察；手术后的病人，建议至少1年内行3~4次门诊复查，有条件的疝专科或者中心可将随访时间延长至3~5年。（3）相关健康教育：腹股沟疝病人或腹股沟疝修补手术后的病人要控制体重、戒烟、减少可增加腹压的运动和工作、治疗和预防可增加腹压的疾病如便秘、前列腺增生、慢性支气管肺炎等。 2015年国家卫计委医政司委托上海市普通外科临床质量控制中心初步制定了成人腹股沟疝修补术质量控制指标（试行标准），并进行了量化。这些可量化的质控指标包括术前评估率、术前准备率、择期手术指征率、急诊手术指征率、各传统组织修补术式与各无张力修补术式的占有率、各修补材料在择期与急诊手术中的使用率、各种修补缝线的使用率、预防性抗菌药物使用率、术后早期并发症发生率、切口I/甲愈合率、病人健康教育接受率、平均住院日/住院费用、病人调查满意率等12项。当然，以上数据的获得还是要建立在科学、诚信、实事求是的基础上，同时也需要进一步有政府牵头支持的区域性甚至是全国性的疝病病人病例注册系统予以支持。 腹股沟疝手术规范化和质量控制的最终目标在于建立高质量的疝外科团队、高水平的专科医师，改善腹股沟疝病人的治疗效果。欧洲外科协会主席Clavien认为，高质量的外科治疗系指依据病人病情提供的高性价比医疗服务，改善病人生活质量，且效果要优于或不劣于非手术治疗，这也是对腹股沟疝这一良性疾病的基本要求。 （参考文献略） （2017-12-04收稿）
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