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疝治疗的发展可以追溯到2000多年以前，手术的方法有几百种之多。随着近代外科的发展，直到19世纪80年代意大利著名外科医师Bassini将疝的治疗带进了现代疝外科的领域，被认为是疝外科发展的第一个里程碑。20世纪80年代，美国著名外科医师Lichtenstien提出腹股沟疝手术的“无张力修补”概念，将疝外科带人了一个新的时代，被称为疝外科的第二个里程碑。随着外科基本理论、解剖概念、外科技术和修补材料的进步和发展，现代疝外科的进展是非常大的，而且仍在快速的发展。但是疝外科治疗的基本原则还是遵循200年来现代疝外科的基本原则，即：疝囊的识别和疝囊颈的解剖；疝内容物的回纳；缺损的修复，只是在手术的解剖、应用补片和术式选择等方面发生了巨大的变化。腹股沟疝修补手术的目的是：消除可能发生并发症的隐患，这些并发症有时可能是致命的；提高患者的生活质量。因此严格按照疝外科的基本原则和手术规范是使腹股沟疝的患者获得理想效果的保证。如果该手术不但没有提高患者的生活质量，反而在手术后发生了并发症，并带来严重的后果，甚至于威胁到患者的生命，那这样的手术还有什么意义。这个原则是简单的，因此，如何保证疝患者在治疗过程中获得最好的效果，需要按照治疗规范流程来判断患者是否需要手术治疗、采用何种方法治疗，以及同手术期需要注意的问题。 1．1基本原则 无症状的早期腹股沟疝，可随诊观察。当出现局部症状时，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。股疝患者应及时手术治疗。有症状的腹股沟疝的患者应择期手术。嵌顿型疝患者应给予密切的观察和尽早的治疗。绞窄性疝应行急诊手术，并对疝的内容物进行仔细观察和处理。 1．2手术方法 目前腹股沟疝的手术方法有两大类：(1)组织缝合修补，如Bassini手术和Shouldice手术。虽然目前腹股沟疝的手术方法是应用补片的无张力修补手术，但在我国仍有约1／3的患者接受组织缝合的治疗。而在加拿大的Shouldice医院每年会有超过10 000例的组织缝合修补手术。(2)无张力疝修补手术是目前治疗成人腹股沟疝的主要方法，它包括了开放手术和腹腔镜手术。两种手术方法都取得了非常好的治疗效果。 1．3手术禁忌证 随诊观察；择期手术；急诊应尽快手术。以下情况应被视为相对手术禁忌证：(1)有严重的心肺功能不全，无法耐受手术者；(2)巨大腹股沟疝，手术后会造成呼吸、循环功能障碍者；(3)手术区域有急性感染病灶存在，建议病灶控制后手术，或手术时不应用人工合成补片修补；(4)需要长期、大量服用糖皮质激者；(5)糖尿病患者，空腹血糖未得到控制，大于8 mmol／L；(6)免疫功能低下，手术时不用人工合成补片。 1．4腹股沟疝围手术期基本原则 (1)术前准备，尽管腹股沟疝是一个不大的手术，但严格的术前检查是必要的。(2)抗生素的应用，一般情况下建议手术前预防性应用一个剂量的抗生素。高龄患者建议术前和术后各应用一个剂量的抗生素以预防术后感染。(3)应用人工合成补片修补时应遵循严格的无菌原则。(4)术后严密的随访是有必要的。(5)对于巨大的疝，或可能在术后产生严重并发症甚至威胁患者生命的情况，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护室等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征的发生。手术风险评估，推荐使用ASA手术风险评估标准。 虽然大部分的文献报道和指南都建议采用补片对腹股沟疝进行修补，但考虑到以下的一些因素，如年龄、性别、家族史和一些可能存在的危险因素(胶原代谢疾病和结缔组织疾病等)，还有一些社会因素(例如经济状况和医疗体制)和外科医师的经验和习惯因素等，组织缝合修补手术仍然是可以选择的有效修补方法，如Bassini手术和Shouldice手术是目前仍然被选择的组织缝合修补方法。施行何种疝修补手术应该结合患者的自身状况和疝的分型来决定；另外，外科医师的经验是术后效果理想与否的一个重要因素。因此，外科医师应当掌握多种疝修补手术方式，依据每位患者的个体情况和疝的解剖情况选择合适的手术方式。目前外科学界强调手术的专科性，疝外科医9币的专科性也是有必要的。 2．1 开放式腹股沟疝的修补原则 开放式腹股沟疝修补的原则分为两步：第一步从邻近组织结构上分离或切开疝囊，包括游离精索。然后回纳疝内容物进入腹膜前间隙或腹腔。第二步是通过缝合或补片材料重建腹股沟管后壁，Bassini手术和Lichtenstien手术仍是缝合修补和后壁无张力疝修补的经典手术。 2．2手术的规范 (1)组织缝合修补，以我国推荐的Bassini修补手术为例，①精细的腹股沟区第一间隙解剖；②精索的分离；③疝囊的游离、内容物的探查和回纳；④腹股沟后壁的暴露和腹横筋膜、内环的切开；⑤疝囊的高位结扎、后壁的缝合重建、内环的缩小重建，以及精索悬吊机制和百叶窗机制的恢复重建。(2)无张力修补，目前有两个概念均被广大外科医师所接受，即以Lichtenstein手术为代表的对腹股沟后壁的加强修补；另一个就是以覆盖整个Fmchart肌耻骨孔的腹膜前修补手术，其基本原则就是经前人路(开放手术)或后入路(腹腔镜手术)将一张足够大的补片放置在腹股沟区的腹膜前间隙覆盖内环=三角、直疝i角和股三角的全面修复。它的优点有：①消灭整个肌耻骨孔区域的薄弱和缺损，如同时存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月线疝，经腹膜前间隙还可发现潜在的缺损。②巨大的腹股沟阴囊疝，无论是单侧或双侧，其内容物有时很难被回纳，这时从后方将内容物拉回要比从前方推人更为简单和安全。③有些情况，如结缔组织相关性疾病患者的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。④经正中切口的腹股沟疝修补，如Stoppa手术可完全避开前次的手术瘢痕区域；避免损伤精索血管和输精管；同时会有很好的手术视野。 2．3复发疝的修补 尽量避开前次手术的路径是该手术应该强调的一个规范原则。如果选择前次失败的手术方式，那么势必会遇到原手术瘢痕，使得手术会非常困难，特别是在寻找疝囊时有损伤腹壁血管、睾丸血管、输精管、以及其他脏器的风险。因此，应当考虑选择另一种手术路径来修补复发疝，如前次手术是后壁的修补，则可进入腹膜前间隙进行修补。又如前次为前入路的开放手术，则可选择腹腔镜的后入路手术。 2．4双侧疝的修补原则 Lichtenstien手术和开放的腹膜前修补手术均可在局麻下完成，统计数据发现，同时进行双侧手术可缩短留院时间，节省费用。 腹腔镜腹股沟疝修补术被越来越多的文献报道并持肯定意见，也同时被写人了全世界的多个腹股沟疝手术指南，包括中国的《成人腹股沟疝治疗指南》。其优点除了术后疼痛更轻、伤口并发症更少、恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木更少以外，更重要的是患者的个体利益可扩展为社会因素的层面，因为这些患者能够更快地恢复正常的生活，及更快地恢复工作。最重要的是，一名有经验的腔镜外科医师治疗疝的效果与开放手术相比是一样的。当然腹腔镜手术也存在以下一些缺点，如较开放手术更为困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开放完全不同、需要在全麻下施行、手术时间更长等。 3．1腹腔镜腹股沟疝修补原则 手术应该在全麻下进行，这是为了确保腹膜外充入CO，对呼吸系统和心血管系统所造成的影响最小化，经Troca在腹膜前间隙建立一个约15 cm×10 cm的间隙，在该间隙内放置补片。腹腔镜腹股沟疝修补有3种方式，即TAPP、TEP和IPOM。目前欧美推荐TEP手术，它的优点是不进入腹腔，所有操作均在腹膜外进行，对患者的损伤影响较小。但对外科医师的技术要求更高。而我国目前推荐TAPP手术，因为外科医师的学习曲线相比TEP会更短一些。而IPoM目前仍不是建议的手术方式。另外对双侧腹股沟疝、前人路复发疝以及一些嵌顿疝腹腔镜修补更具优势。 3．2手术规范 (1)一般采用3穿刺孑L技术，也有单孑L技术。从脐下缘置人10 mm穿刺器和套管，建立腹膜前间隙。充人CO：气体，压力维持在10～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。(2)通过腔镜，轻柔地钝性分离，进一步扩大腹膜前间隙，注意以下几个重要的标识：耻骨联合、耻骨弓；耻骨梳韧带；股三角和股外侧三角；膀胱、股血管、闭孔血管；腹直肌。(3)分离：此步操作中重要的使用剪刀进行锐性分离，可用电热分离，尽可能在无血管平面轻柔地钝性分离，将血管旁及腹膜外脂肪分开，维持CO：压力有助于此处的分离。其两层之间可观察到特征性的纤丝样组织，容易离断。(4)创建耻骨后间隙(补片必须放置深达此间隙)。(5)需要辨认的一些结构：腹股沟斜疝疝囊、直疝疝囊；疝囊周围所有组织；薄弱的腹横筋膜。(6)将输精管和睾丸血管一起从疝囊分离开，疝囊可完全回纳至腹膜外间隙。如果疝囊较大且进入阴囊，正如开放疝修补一样，在方便的位点对疝囊进行离断和结扎。(7)使睾丸血管和输精管腹壁化。(8)如果在分离疝囊过程中腹膜破损，可缝合关闭或选择用于切口疝修补的防粘连补片。(9)确保了完全暴露肌耻骨，并且有足够的空间置人补片。选择足够大的补片(15 cm×10 cm)覆盖整个肌耻骨孔区域。 3．3血管和生殖股神经股支、股外侧皮神经的分辨 应注意不要损伤它们及位于股外侧皮神经外侧的旋髂深动脉的小分支。所有这些结构均位于髂耻束下方。因此，对补片的任何固定都应位于髂耻束这条线之上，以避免损伤神经。同样，要辨认髂外血管，髂外动脉于睾丸血管与输精管之间走行，髂外静脉位于动脉内侧。所有患者都能在这个位置观察到髂外血管特征性的搏动。在分离过程中，也可注意到发源于髂动脉的细小腹膜分支，因这些血管分支通常位于分离的后缘，故能加以保留。几乎所有的分离操作都应在无血管层面进行。 3．4女性腹股沟斜疝 女性腹股沟斜疝手术类似于男性患者。一旦回纳疝囊，是否保留子宫圆韧带，或在内环处离断或结扎，这个问题还在争论中。 3．5股疝 在腹腔镜手术中，向外侧暴露耻骨梳韧带至髂外静脉以远，避免遗漏股疝。股疝回纳方法与直疝相同。术者需留意某些器官如膀胱、卵巢进入疝囊内。一旦发现，应当仔细回纳这些结构以免损伤。 3．6复发疝 在处理前次开放修补或腔镜修补的复发疝中，需要积累足够的腹膜外修补经验。其原因为，由于前次修补解剖标志通常变得较为模糊。在复发的疝囊颈与以前的修补区域之间形成了致密粘连，因此仔细采用锐性分离，将疝囊从粘连中分离开。有些地方腹膜常非薄，当缝针从以前的修补区穿过腹膜时容易撕裂。由于前次修补常常使用合成生物材料，在分离中发生腹膜撕裂不足为怪，这种情况在前次采用网塞和平片修补的患者中尤为常见。基于这些原因，如果在腹膜前已存在补片，最好的办法就是采用经腹腔途径修补。这使得术者能够在直视下分离腹膜并且确保无腹腔内器官粘连。对于以前使用聚丙烯材料修补的患者尤为推荐拉。 3．7双侧腹股沟疝 双侧疝修补可采用与单侧疝修补相同的入路，且无须额外增加穿刺套管。一旦完成一侧分离，术者即转向另一侧，完成对侧疝回纳。虽然可以使用一张大补片做双侧疝修补，但我们更倾向于使用两张15 cm x 10 cm的补片，将一侧补片固定于耻骨梳韧带后再放置对侧补片更为可取。较大的疝甚至需要更大的15 cm x 15 cm补片。近年来，轻量型大网孔补片的使用更为广泛。然而补片比较柔软的特点使固定变得必须，以防补片突入疝缺损区。当腹膜外空间放气时，确保补片下缘不随腹膜向上卷曲很重要。如果完成了足够的分离，上述情况不会发生。 3．8补片固定 一些证据表明，同定补片可能并非是必须的。通常在耻骨梳韧带固定2—3枚枪钉。有一些报道将补片内侧固定到腹直肌，外侧固定到腹横肌。如此同定对放置适当的补片并未提供额外的支撑，除修补大的腹股沟疝或者股疝外，所有其他情况应当避免同定。新的可吸收固定装置已上市，而且使用得越来越多。一般来说，他们大约维持1年，其后完全吸收。虽然可吸收同定理念存在明显优势，但缺乏长期研究证明其有效性。除了金属枪钉以外，使用生物相容性纤维蛋白胶固定补片也是有效的，其明显优点为，基本排除了修补过程中对血管、神经的损伤风险。因此，手术后神经疼痛减轻，使患者更快恢复日常活动和工作。 3．9中转 为开放修补问题大约1％的腹腔镜修补需要中转为开放的腹膜前修补。这通常是由于发生了大的腹膜撕裂或者遇到了很大的直疝(估计其缺损I>5 cm)。一些特殊情况通过中转为开放术式更易修补成功。 以上所阐述的是一些问题，需要引起外科医师重视，目的是让外科医师进一步了解当前一些新的学术观点，将疝和腹壁外科领域的工作做的更加规范，以期达到更加满意的治疗效果。 参考文献（略） |
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