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导管消融术作为房颤的根治性疗法，哪些房颤患者适合采用导管消融疗法？1月21日，“中国房颤周”第一天，国家会议中心，中国医学科学院阜外医院姚焰教授对房颤导管消融的适应证选择做了全面深入的讲解。 图1. 姚焰教授演讲。 姚焰教授首先简要介绍了导管消融治疗房颤的主要术式演变（图2）。他指出，影响房颤导管消融适应证的因素包括以下五点：对房颤机制的认识、消融术式、术者经验与技能、相关设施和手术器械、临床循证依据。 图2. 房颤导管消融的主要术式演变。 姚焰教授针对导管消融适应证的选择，结合2006年到2017年间国际各学会房颤管理指南进行了讲解。涉及房颤导管消融适应证的主要指南/专家共识包括以下多个。 ACC/AHA/ESC房颤管理指南（2006）导管消融适应证如下：对于左房大小正常或轻度扩大的症状性房颤患者，为了预防房颤发作，导管消融可以作为抗心律失常药物治疗的替代选择（IIa，C）（Fuster V, et al. Circulation 2006;114(7):e257-354）。这是导管消融治疗房颤首次获得学术界主流推荐。 HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融和外科消融指南（2007）中消融适应证如下：对于IA或IC类抗心律失常药物（AAD）治疗无效或不耐受AAD治疗的症状性房颤患者，可行导管消融治疗；在极少数情况下导管消融作为一线治疗是合适的；对部分合并心衰或LVEF降低的症状性房颤患者，可行导管消融治疗[Calkins H, et al. Europace 2007;9(6):335-79]。该指南中导管消融的适应证有所扩大，但未给出推荐建议。 ESC房颤管理指南（2010）消融适应证如下：AAD治疗失败的阵发性房颤患者，可选择导管消融治疗（IIa，A）；AAD治疗无效的持续性房颤患者，导管消融可作为一种治疗选择（IIa，B）[Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31(19):2369-429]。该指南提出，不同类型房颤的导管消融应区别对待。 HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融和外科消融专家共识（2012）中消融适应证列举如下：在有经验的中心，导管消融可作为AAD治疗无效、有明显症状的阵发性房颤患者的一线选择（I，A）；AAD治疗无效、症状明显的持续性房颤患者，行导管消融是合理的（IIa，B）；未经AAD治疗的阵发性房颤患者，行导管消融治疗是合理的（IIa，B）（Calkins H, et al. Heart Rhythm 2012;9(4):632-696.e21）。在这些指南中，导管消融已被提升为一线疗法。 AHA/ACC/HRS指南（2014）对消融适应证进行了进一步细化（January CT, et al. Circulation 2014;130(23):e199-267）。对于症状难治性或不能耐受至少一种I类或III类AAD治疗的患者，需要控制节律时，导管消融治疗有效（I，A）；对于部分经过选择的症状难治性或不能耐受至少一种I类或III类AAD的持续性房颤患者，可行导管消融治疗（IIa，A）；对于反复发作的症状性阵发性房颤患者，权衡药物和导管消融的风险及获益后，在AAD治疗之前，导管消融可为节律控制的初始治疗策略（IIa，B）。 对长期（＞12月）的症状难治性或不能耐受至少一种I类或III类AAD治疗的持续性房颤患者，需要节律控制时，可行导管消融（IIb，A）；对有症状的持续性房颤患者，需要控制节律时，在使用I类或III类AAD治疗之前，可行导管消融（IIb，C）。 AHA/ACC/HRS指南（2014）还明确提出了导管消融的禁忌症。在术中及术后不能使用抗凝治疗的患者，不应实施房颤导管消融（Ⅲ，C）；对于将避免抗凝治疗作为唯一目的的患者，不应实施房颤导管消融来恢复窦性心律（Ⅲ，C）。 ESC房颤管理指南（2016）进一步细化、拓宽了导管消融适应证（Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37(38):2893-2962）。对于反复发作、症状明显且AAD治疗无效的阵发性房颤患者，推荐导管消融治疗（I，A）；对症状明显的阵发性房颤患者，为消除症状和防止房颤复发，结合患者自身意愿，比较风险和获益后，导管消融可作为首选疗法（IIa，B）；对伴有心衰和LVEF下降的房颤患者（心动过速心肌病），推荐导管消融（IIa，C）；对于症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤患者，如AAD不能改善症状，结合患者意愿，经房颤团队评估风险和获益后，可行导管消融（IIa，C）。 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE专家共识（2017）指出，有足够证据表明，房颤消融可改善生活质量；有合理证据表明，房颤消融可改善心衰患者的左室功能。尚不清楚房颤消融对死亡率、卒中及痴呆风险的影响（Calkins H, et al. Heart Rhythm 2017;14(10):e275-e444）。 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE专家共识（2017）明确了对一些疑难情况的抉择。共识指出，对症状性持续性房颤患者，无论是否接受过AAD治疗，均可行导管消融；长程持续性房颤患者，应用AAD之前或之后均可考虑行导管消融；伴心力衰竭、肥厚型心肌病或年龄＞75岁的患者，在应用AAD之前或之后均可考虑导管消融；伴有快慢综合征的患者，导管消融可作为起搏器植入的合理替代选择；无症状房颤患者可考虑采用导管消融，但需与患者进行充分的讨论，因为获益尚不明确。 此外，针对临床上常见的一些适应证疑难问题，姚焰教授给出了自己的建议。 问题1：无症状房颤是否应该消融？ 目前无症状房颤患者的导管消融应谨慎，指南仅为IIb类推荐（Wu L, Yao Y, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2016;27(5):531-535）。 问题2：哪些患者可考虑外科消融？ 不可讳言，在绩效考核的压力下，存在着内外科竞争，但应该携手努力，提高疗效和安全性。 问题3：心衰或LVEF降低患者是否应消融？ 一些文献报道其安全有效，临床实践仍需警惕手术风险获益比。 问题4：高龄患者是否应积极消融？ 对于部分高龄患者，将消融适应证的选择同等于非高龄者是合理的（IIa，B）。需警惕，高龄患者的手术并发症可能会增加，成功率可能会有所下降。尽管长期服用胺碘酮并非年轻患者的最佳选择，但对于高龄患者是合理的。部分文献报道，高龄患者的导管消融同样安全，但临床实践恐需谨慎。 问题5：低龄患者是否应积极消融？ 尽管指南推荐，但仍需关注低龄房颤患者的发病机制、远期安全性及有效性。 问题6：合并肥厚型心肌病患者是否应积极消融？ 文献报告，成功消融房颤的获益极大，但真实情况尤其是远期有效性，需慎重。 最后，姚焰教授总结说，过去二十年来，导管消融治疗房颤从无到有，取得较大突破，其适应证也不断在拓宽，已经成为房颤的一线疗法。外科微创消融或内外科联合消融已展现出较好的前景。部分特殊类型房颤的导管消融，尚需积累更多证据。此外，房颤消融是否可降低血栓栓塞风险，这一终极问题尚待解决。 |
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