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房颤导管消融治疗是近20年来临床心脏电生理学领域最重要的进展之一。近年来，随着导管消融设备的迅速发展以及消融技术的日益成熟，导管消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用。目前，导管消融已成为房颤的重要治疗方式。今天是中国房颤日，小编特地为大家整理了房颤导管消融的一些基础知识，一起来学习吧。 1. HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识 2017年5月，欧美（HRS/EHRA/ECAS）等多个学术组织共同更新了房颤导管和外科消融专家共识，新版共识对导管消融的推荐级别较高。对于药物治疗无效的阵发性房颤，优先推荐导管消融（IA）；对于持续性房颤，采用导管消融是合理的（IIaB）；对于长程持续性房颤，可以考虑导管消融（IIbC）。 对于导管消融作为一线治疗手段，该共识仍然持较为积极的态度。共识认为，导管消融可作为阵发性房颤的一线治疗手段（IIaC）。同时，对持续性房颤导管消融一线治疗的推荐级别较2012年有所提升（由IIbC提升到IIaC）。 2. ESC/EACTS房颤管理指南 2016年8月更新的ESC/EACTS房颤管理指南中，在导管消融方面，对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，指南推荐行导管消融（IA）；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案（IIaB）。对于持续性或长程持续性房颤患者，可考虑导管消融治疗（IIaC）。 此外，对于房颤合并收缩性心衰患者，可考虑导管消融治疗（IIaC）。消融可采用射频或冷冻球囊方法，以实现肺静脉隔离为目标（IIaB）。 3. 我国心房颤动目前的认识和治疗建议 我国2015年发布了心房颤动目前的认识和治疗建议的文件。该文件给出的I类建议是，对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（IA）。 IIa类建议包括，①对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，导管消融可作为合理选择（IIaA）；②对反复发作的阵发性房颤，权衡药物与导管消融风险及疗效后，导管消融可以作为一线治疗（IIaB）；③对于存在心衰和/或LVEF减少的症状性房颤患者，导管消融可作为合理选择，但其主要症状和/或心衰应与房颤相关（IIaB）。 IIb类建议：对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长程持续性房颤，导管消融可作为维持窦律或预防复发的可选治疗方案之一（IIbB）。 在执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的风险/获益比、影响房颤成功转复和维持窦律的影响因素、患者的意愿。 我国文件建议，存在抗凝药物治疗禁忌的房颤患者，不宜选择导管消融（IIIC）。存在左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。 影响患者适应证选择和导管消融结果的因素包括年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。 对于左心房直径>55 mm、心房肌纤维化、房颤持续时间过长、伴有明确器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高于无这些伴随情况的房颤患者。高龄患者由于心肌穿孔和血栓栓塞并发症明显升高，以及左心房明显扩大，可致成功率降低。 导管消融可能导致并发症，故在导管消融前，应认真权衡风险和获益。导管消融的禁忌证较少，仅左心房/左心耳存在血栓是绝对禁忌证。 1. 术前检查 （1）血液、尿液、粪便常规，甲状腺功能评估，生化检查，肝肾功能和出凝血功能。 （2）记录窦律和心律失常发作时的12导联体表心电图，最好行动态心电图检查，以便了解伴随的心律失常及窦房结和房室结功能。 （3）消融当天或前1天常规行经食管超声心动图（TEE）检查，排查左心房血栓。如有心房血栓证据，须正规抗凝至少3个月，证实血栓消失后再行消融治疗。 （4）X线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱畸形、肺气肿或肺大泡。 （5）经超声心动图了解心腔结构和LVEF。 （6）心脏和肺静脉多排CT或MRI成像了解肺静脉数量、分支、形态和解剖变异，以及肺静脉近段的直径及位置情况，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融，还可作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料。 2. 术前抗凝 （1）经CHA2DS2-VASc评分≥2的阵发性房颤患者和所有持续性房颤患者，均需口服华法林（维持INR 2.0~3.0）至少3周，术前停用3天，经皮下注射低分子肝素桥接过渡直至术中应用普通肝素抗凝。 （2）目前有较多研究证实，围术期不间断华法林抗凝，维持INR在2.0~3.0，不增加出血风险，且可降低围术期栓塞风险。 （3）也有报道使用直接凝血酶抑制剂达比加群酯（固定剂量110~150 mg，每日2次）抗凝，直至术前至少停用1~2剂，无需低分子肝素进行桥接，其围术期出血风险和血栓栓塞并发症风险与传统华法林抗凝相似。 （4）CHA2DS2-VASc评分≤1的阵发性房颤患者，可采用上述抗凝策略或阿司匹林75~325 mg/d口服或不口服抗凝，若不口服抗凝最好消融前应用低分子肝素皮下注射3天。 （5）如患者存在抗凝禁忌，则不应考虑消融治疗。 3. 术前抗心律失常药物 根据治疗需要，可继续应用与心律失常无关的药物；为避免抗心律失常药物对消融的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。 1. 术后观察 （1）导管消融过程顺利、无严重并发症的患者，可在心内科病房观察。 （2）术后应卧床6~12小时，穿刺口局部压迫止血。 （3）注意观察血压、心律和心电图的变化以及心脏压塞、气胸、血管并发症等的发生。 （4）发生迷走神经反射时，需通过输液和/或阿托品治疗。术后出现低血压时，应明确其原因并予以相应处理。 （5）术后3~5天内出现的心包炎，有时可伴有轻度胸痛和自限性低热，一般用阿司匹林治疗即可；偶尔在症状持续、心包积液较多时，应用糖皮质激素。 （6）如术后6~10天出现延迟发热状态，无论是否伴有神经系统相关症状，都应排除左心房食管瘘，需立即行螺旋CT检查。 （7）术后服用胺碘酮的患者，应定期复查甲状腺功能。 （8）可用超声心动图确定左心室功能、左心房内径的改变。 （9）对高度怀疑肺静脉狭窄/闭塞者，应在消融3~ 6个月后常规MRI或CT检查。 2. 术后抗凝 术后早期是血栓形成的高危期，应在术后当天或第2 天继续应用口服抗凝药物治疗至少2个月。 围术期采用低分子肝素桥接策略者，术后继续口服华法林治疗，在INR达到2.0之前，应重复低分子肝素皮下注射。若采用不间断华法林策略，或采用达比加群酯抗凝者，均不需低分子肝素桥接过渡。 2个月后是否继续应用口服抗凝药物视患者的血栓栓塞风险、出血风险及患者意愿等具体情况而定。 3. 术后抗心律失常药物 阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律失常药物；持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物3个月，似有利于逆转心房重构和维持窦律。 4. 术后抑酸治疗 有临床观察提示，房颤导管消融术后，食管内镜检查可能发现不同程度的食管损伤，轻者出现单纯的炎症反应（红斑），重者出现食管溃疡，在经过2~4周抑酸剂治疗后，病变则逐渐消散。而心房-食管瘘的高发时段又多在术后2~ 4周，因此术后给予消融损伤广泛的高危患者4周的质子泵抑制剂抑酸治疗是有根据的。 参考文献 1. 心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015. 中华心律失常学杂志2015年10月第19卷第5期. 2. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration withEACTS. European Heart Journal. 3. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Heart Rhythm. |
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