「EUGMS」中老年人的综合预防骨折策略

zskyteacher 2018-01-22

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2016年6月，欧洲老年医学会联盟(EUGMS)发布了关于老人骨折预防策略的声明，该声明主要内容包括：跌到相关的一级预防和二级预防，骨健康相关的一级预防和二级预防，骨折联络服务和脊柱脆弱性筛查。

摘要：预防老年人脆性骨折已成为公共卫生工作的重中之重，尽管最合适，最具成本效益的策略仍不明确。在本声明中，欧盟老年医学协会与国际老年医学与老年病学协会，欧洲医学专家协会和国际骨质疏松基金会 - 欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学会，概要介绍了当前关于跌倒的一级和二级预防，骨脆性的诊断和治疗，以及跌倒的地方的主要观点，为预防骨折在老年人骨折联络服务。

引言

所有椎体和非椎体骨折中，四分之三发生在65岁以上的成年人中，超过四分之三的髋部骨折发生在75岁以上的人[1]。老龄化对骨折风险的主要影响在于，由于年龄和年龄相关条件对骨强度和跌倒风险的强烈影响[2,3]。虽然髋部骨折是最严重和最昂贵的伤害，但是在脊柱，骨盆，股骨远端，胫骨近端，肱骨近端和肋骨处也是主要的骨折，与过高的发病率和死亡率，髋部骨折风险增加，生活质量下降，医疗成本高[4-8]。随着老年人口的全球增长，预防骨折已成为国际公共卫生重点[4,9,10]。然而，防止老年人重度骨折的最合适和最具成本效益的策略仍然是一个热门话题[11-14]。在本声明中，欧洲联盟老年医学学会（EUGMS）与欧洲地区老年医学和老年病学国际协会（IAGG-ER），欧盟医学专家联盟（EUMS）和国际骨质疏松症基金会 - 欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济学学会，对当前辩论的主要观点进行了概述。

与跌倒有关的一级和二级预防

在成人中，跌倒主要发生在老年人身上。在65岁以上的人口中，三分之一的社区居民每年至少下降一次，80岁以上的人口在一年之内下降一半[15,16]。超过80％的非椎体骨折是由于跌倒造成的[2,3]。大约10％的跌倒导致了骨折[17,18]，髋部骨折的发生率为2％[19]。预防跌倒干预措施减少骨折的疗效有争议[13,14]，部分是因为它取决于人们的跌倒风险特征和干预方案的类型[20,21]。

在评估老年人跌倒风险方面没有国际共识，即使人们很好地理解未来罹患风险较高的人是75岁以上的人--那些在过去的12个月中跌倒的人，或者有恐惧，跌倒，步态，肌肉力量或平衡问题的人[16,22-28]。跌倒风险状况还取决于环境和其他一些因素，包括可能与增加的风险承担相关的认知障碍。尽管平衡，步态和肌肉功能下降增加了跌倒的风险，但这种关系并不是完全线性的，因为那些存在很多问题（即卧床不起）的人通常具有较低的跌倒风险[29]。

尽管在评估跌倒风险方面缺乏共识，对于低到中等跌倒风险的，在一般的社区住宅的受试者有相当一致的证据表明--多元化的锻炼计划，包括渐进的，具有挑战性的和规律的锻炼，旨在改善平衡，肌肉力量，并在不稳定的情况下采取保护措施，可有效减少严重跌倒和非椎体骨折[21,24,30,31]。然而，这些研究没有充分证明对髋部骨折风险有显着影响[21,24,30]。包括治疗一些视力问题或颈动脉窦超敏反应，维生素D缺乏病人补充，精神药物逐渐戒断，或改善室内活动和室外行走环境的安全等单一干预措施对于合适的病人群体预防跌倒，但对骨折风险的影响尚不清楚[21,32,33]。多因素干预，与个人风险预警相结合的干预措施组合似乎比单一目标干预措施（如社区锻炼或摔倒预防计划）更有效地防止跌倒[21,34]。

在摔倒风险高的人群中，单个有针对性的干预似乎不太有效，例如，在老年人家庭中，维生素D补充剂只能降低跌倒的唯一干预措施[20]。其他干预措施对跌倒效果不佳或不一致，尽管可能会降低经常性跌倒的发生率[35]。多因素和跨职业的方法，由功能，医疗和社会关注的个人评估确定，可能是一个更适当的策略，以防止高风险的老年人下降[20,22-34,36]。此外，这种量身定制的方法[37]可以提供机会来解决以前不明身份的健康问题（如认知障碍，糖尿病，帕金森病，骨质疏松症）[9,38]，赋予预防以外的益处[39,40]。摔倒高危人群通常是身体虚弱的患者[40]，多因素方法已被证明可以提高安全和独立生活的能力[41]。

总的来说，EUGMS支持：

（1）建立一个工作组，制定共识的国际业务定义和诊断标准，以评估临床实践以及研究中使用的风险;

（2） 2010年美国老年医学学会/英国老年医学学会联合指导方针，敦促实践者至少每年筛查老年患者摔倒的风险[42]；

（3）以上基于证据的措施，特别是循证社区锻炼，应广泛应用，以防止低度或中度摔倒的老年人出现非椎体骨折[9];

（4）高风险人群应该能够根据全面的老年人群获得个性化的多因素措施评定。

EUGMS建议继续并扩大提供以证据为基础的摔倒预防计划，如由ProFouND（www.profound.eu.org）推动的计划。

一级和二级预防与骨骼健康有关

人们普遍认为，生活方式的措施（定期负重运动，均衡饮食，包括钙摄入量，避免吸烟和过量饮酒）以及旨在减少药物和疾病（包括肾脏疾病）对骨骼的不良影响的措施必须在每个人的生活中被推荐。他们有利于优化骨骼发育[43-46]和限制成年期骨质流失[47]。

鉴于骨质疏松症已有确定的定义[13,14]，目前有许多关于可能从骨代谢治疗（TABM）治疗中获益的目标人群的争论[13,14,48-51]。

骨质疏松症目前通过骨密度测定（密度测定骨质疏松症），当骨密度（BMD）比年轻成年参考人群的平均水平低2.5或更多时即为骨质疏松症（在腰椎或髋部的T评分为B-2.5，如果髋骨和椎体不能用或者显示不清，可以用桡骨远端代替）[52-54]。随着年龄的增长，主动脉钙化和骨关节病逐渐增加，可能是老年人腰椎骨密度测量准确度的误差来源[55,56]。然而，对于一个给定的骨密度，骨折的重要风险取决于骨脆性的其他风险因素，其中年龄是最重要的，这是在不同的骨折预测工具，如最常用的FRAX工具（www.shef.ac.uk.FRAX）或Garvan断裂风险计算器（www.garvan.org.au/bone-fracture）或Q-FRACURE风险计算器（www.qfracture.org）。因此，脆性骨折风险不仅要考虑到骨密度，还要考虑骨脆性的其他危险因素，通过使用骨折预测工具，并降低风险[57]。由于跌倒和骨质疏松是非椎体骨折的独立危险因素，所以不仅应该确定患有已知诱发骨脆性的患者的骨质疏松症，还应确定患有跌倒危险的患者的骨质疏松症，反之亦然[58]。 DXA BMD检测发现的骨质疏松症患病率较高，伴有肌肉减少症，活动能力受损和体重减轻，是跌倒和骨质疏松的危险因素[58]。

如果骨折是由于极小的创伤导致的，例如从直立高度或更小跌落，则认为是脆性或低能量骨折。然而，没有任何保护性措施从直立高度跌落而产生的能量，至少是使老年妇女的股骨近端骨折所需能量的十倍[59]。脆性骨折的诊断应该经过仔细的综合评估，包括：（1）基于骨密度（BMD）的骨折机制考虑（外伤的能量）和（2）骨强度估计，考虑在60％和40％的髋部骨折女性和男性中分别观察到密度测量骨质疏松[60]，骨折类型（例如粉碎或不粉碎），以及手术情况下操作者对骨质量的主观评估。

对治疗骨质疏松症的药理学方法的成本效益也进行了讨论[13]，并因此对双能X线骨密度仪（DXA）寻找骨质疏松症进行了讨论。在一些持牌的TABM已经显示出它们能够防止人们（通常是女性）的重大骨折，在脊柱或髋部有T评分B-2.5（雷洛昔芬仅在预防椎体骨折方面有效）[14,61]或髋部骨折后[61]， TABM对骨密度测定诊断骨质疏松症患者的脊椎和非脊椎骨折的相对风险降低分别为40-60％和20-40％[14,61]。需要治疗（NNT）以防止骨折的人数在骨折高风险人群中更低，特别是那些先前脆性骨折的人群[13,37,61-73]。

总之，EUGMS支持以下建议：（1）DXA确定骨质疏松症，最好结合椎体骨折评估（VFA）或放射照相检查来检测有骨折危险的个体，即有跌倒危险的人[58] 或存在骨脆性的风险（骨折史，体重过低，父母髋部骨折病史，使用糖皮质激素，过度饮酒，骨骼不良反应疾病）[74]；（2）仔细评估高危骨折患者（即先前脆性骨折）或骨密度测定诊断骨折伴骨折其他风险因素的患者的效益/风险比率后，应考虑TABM 骨折预测评分和跌倒风险，以及（3）当预期寿命小于6-12个月时，不应开始TABM，这是药物预防骨折有效的最短时间[66]。

EUGMS建议对未选定的老年人（特别是80岁以上的老年人）进行前瞻性研究，以确定这一策略是否有效，考虑到年龄和健康状况可能会改变对治疗的依从性以及TABM所需治疗的数量/损害所需的数量（NNH）[61]。

骨折联络服务和筛查脊柱脆弱性

由于脆性骨折的诊断和上述措施的效益/风险比评估是复杂的，EUGMS建议年龄在65岁以上的患有椎体或非椎体骨折的患者应提交骨折联络服务（FLS）（如由国际骨质疏松症基金会在“俘获骨折”倡议中提出）[75]，这些应与老年医学服务（秋季骨折联络服务）联系起来或得到强有力的投入。这样的做法将允许开始适当的干预措施，并确保当地商定的跟踪患者的安排。这种护理模式已被证明是具有成本效益的[76,77]。

EUGMS强调，椎体压缩性骨折在老年人中是常见的，并且常常是无法识别的。在老年背痛，高度丢失（例如5cm或更大）或显着突发性后凸的老年患者中应该更系统地进行X射线检查。应当鼓励在评估胸片时报告椎体畸形是否存在“骨折”，以便确定需要转诊至骨折联络服务的患者[78]，因为这些患者多为脆弱性老年人骨折[53]。