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糖尿病患者的消化道症状比较常见，其原因很多，除了大家熟知的急性胃肠炎、慢性胃炎以外，也可能是糖尿病的并发症，因此，对于糖尿病患者出现的胃肠道症状，一定要做好鉴别诊断，避免误诊、误治。   临床病例：近半年来，张女士胃老是不舒服，吃点东西就饱，饭后胀肚子、打嗝、恶心、呕吐。她先是到附近一家医院就诊，胃镜检查示“慢性胃炎（轻度）”，按胃病治疗吃了一个多月的药，症状却一点不见好转。最近张女士的单位组织查体，发现血糖很高，确诊为糖尿病。张女士拿着体检报告去内分泌科就诊，医生说她的胃肠道症状不像是慢性胃炎引起的，而很可能是糖尿病的一种并发症——“糖尿病性胃轻瘫”。 提起糖尿病的慢性并发症，大家先想到的往往是糖尿病心血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等，其实，糖尿病所致的胃肠道病变临床也不少见，但由于了解不多，重视不够，而常常被忽视，甚至被误诊。下面，就简单谈谈糖尿病与胃肠道的那些事。 01 许多糖尿病人进餐后出现上腹饱胀、嗝逆、恶心、呕吐，呕吐物为没消化的宿食，出现这些情况，就要警惕“糖尿病性胃轻瘫”的可能。 “糖尿病性胃轻瘫”属于胃肠动力障碍性疾病，是由于长期高血糖导致支配胃肠运动的植物神经受损所致。本病多发生于病史较长、血糖控制欠佳的糖尿病患者。据统计，大约20％～40％的糖尿病患者伴有不同程度的“胃轻瘫”。 治疗本病，首先要把血糖控制良好；其次，可酌情使用促进胃动力药物（如吗丁啉）和神经营养药物（如弥可保）；第三，饮食上要定时定量、少吃多餐，尽量吃些纤维素含量低、容易消化的食物。此外，由于此类患者的胃排空延迟，因此，应将注射胰岛素与进餐的间隔时间适当延长，以使胰岛素的作用高峰与血糖浓度高峰同步，使血糖得到良好的控制。  小贴士 糖尿病人进食后出现早饱、腹胀、纳差、恶心、呕吐等消化不良症状时，不要只想到“慢性胃炎”，还要注意排除“糖尿病性胃轻瘫”。 02 “糖尿病性肠病”临床也不少见，其主要临床特点是：1）常常表现为顽固性便秘、慢性腹泻或是腹泻与便秘交替出现，也有的人表现为大便失禁；2）腹泻可发生于任何时间，但以夜间及清晨居多，每日少则3～5次，多则数十次；3）多为黄色水样便，一般不伴有腹痛及里急后重；4）抗生素治疗无效；5）常伴有自主神经病变的其他症状，如泌汗异常、尿失禁及尿潴留等。 临床上可根据患者的糖尿病病史、肠病的临床表现，结合大便常规、结肠镜等辅助检查，排除肠道肿瘤、炎症性肠病、急慢性肠炎、肠道结核等疾患来做出诊断。 小贴士 对于慢性、间歇性、非感染性腹泻，在排除肠道器质性疾病之后，应想到查查血糖，排除“糖尿病性肠病”。 03 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种很严重的急性并发症，常常因为感染或突然中断治疗而诱发。患者早期表现为“三多一少”症状加重，随后出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状。随着病情的进一步恶化，患者逐渐出现嗜睡、意识模糊、呼吸深大、呼气带有烂苹果味、血压下降、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等脱水症状。化验血糖显著升高，尿酮体呈强阳性。 临床上，不乏有“糖尿病酮症酸中毒”被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、肠梗阻、外科急腹症的情况，一定要引起警惕。 DKA导致胃肠道反应的机制，一般认为与酮症酸中毒、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯等）以及脱水导致肠道缺血等多种因素导致胃肠道平滑肌舒缩障碍有关。 小贴士 当糖尿病人出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，特别是呼气带有烂苹果味并伴有意识改变时，一定要想到酮症酸中毒的可能。为避免误诊，对以急性胃肠炎、急腹症等来就诊的糖尿病患者，一定要常规检查血糖及尿酮体，以排除“糖尿病酮症酸中毒”。 04 临床上，有些糖尿病患者过度节食，主食吃得很少，热量摄入严重不足，导致体内脂肪分解代谢增强，从而诱发“饥饿性酮症”。虽然“饥饿性酮症”与“糖尿病酮症酸中毒”都属于酮症，但“饥饿性酮症”患者的血糖往往正常或偏低，酸中毒多不严重，进餐后尿酮体可随之消失。 一般说来，轻度“饥饿性酮症”仅仅血中酮体增高，尿酮体阳性，临床可无明显症状。中重度“饥饿性酮症”由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒，患者可出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。 小贴士 对于节食过度或呕吐不能进食的患者，应常规检查尿酮体，排除“饥饿性酮症”。 05 “糖尿病肾病”是一种常见的糖尿病微血管并发症。患者早期没有明显自觉症状，主要表现为尿微量白蛋白升高。当病情逐渐进展，发展到肾功能衰竭时，由于体内多种毒素及代谢产物潴留，血肌酐及尿素氮明显升高，刺激胃肠道黏膜，导致恶心、呕吐等消化道症状。此外，由于患者夜尿增多，水分在夜间大量丢失，血液浓缩，晨起血尿素氮水平相对升高，因此，患者晨起恶心、呕吐较重。 小贴士 糖尿病患者出现恶心、呕吐等消化道症状，尤其是伴有贫血时，一定要注意排除糖尿病引起的肾功能不全。 06 胃肠不适是降糖药物比较常见的副作用，多见于服用二甲双胍及α-糖苷酶抑制剂的患者，发生率大约在5％～20％，与服用剂量及个体差异有关。 小贴士 从小剂量开始，逐渐递增，患者多可耐受，一般不必停药。 07 临床上，糖尿病同时合并甲状腺疾病的情况并不少见，当糖尿病合并甲亢时，患者可以出现大便次数增多及慢性腹泻；当糖尿病合并甲减时，患者可以出现顽固性便秘，因此，当糖尿病患者出现顽固性腹泻或便秘，大便常规正常，且同时伴有甲亢或甲减的相关症状时，一定不要忘了化验甲状腺功能，排除甲状腺疾病。 总之，糖尿病患者的消化道症状比较常见，其原因很多，除了大家熟知的急性胃肠炎、慢性胃炎以外，也可能是糖尿病的并发症，如糖尿病性胃轻瘫、糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒或药物因素等等，此外，还可能是并存的其他疾病（如甲亢、甲减等）所致。因此，对于糖尿病患者出现的胃肠道症状，一定要做好鉴别诊断，以避免误诊、误治。 |
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