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脑卒中是全球死亡和残疾的一个重要原因。虽然脑卒中有明确的危险因素，但一些感染性病原体也可通过增加易感性或直接作用造成额外风险。同预防脑卒中的传统危险因素相似，一些感染可以预防，疾病发生率也可降低。 为此，来自麻省总医院神经科的Mateen教授等回顾了感染性脑卒中病原体的范围和影响。该文在线发表于 Lancet Infect Dis 杂志。 缺血性脑卒中与全身性感染相关，与慢性或缓慢进展性感染亦相关。相当一部分缺血性脑卒中患者缺乏这些危险因素，多达1/3的病例无明确的脑卒中病因。此外，脑卒中的发生率在寒冷季节增加，使得人们开始推测感染导致了这种季节性变化。 感染通常定义为：脑卒中前1-4周内发生的新近感染。然而，导致该感染的特定病原体常无法识别。诊断呼吸道感染或尿路感染的最初3天内发生脑卒中的风险最高，随后几周内风险逐步降低。 炎症级联反应促使动脉粥样硬化、斑块破裂和血栓形成，导致缺血性脑卒中。血液中的高敏C反应蛋白可能是缺血性脑卒中的独立预测因子，但其确切的相关性尚不清楚。 除了急性感染，慢性感染（即长期存在的病原体或先前感染的联合作用）也与动脉粥样硬化和脑卒中相关。根据该理论，感染导致动脉粥样硬化斑块处于炎症状态。 在与脑卒中风险增高相关的病原体中，研究最多的包括幽门螺杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、EB病毒、单纯疱疹病毒（HSV）-1、HSV-2和巨细胞病毒。 感染性心内膜炎是心源性脑卒中的一个重要病因。出现感染性心内膜炎时，脑卒中风险最高，开始抗生素治疗后的1-2周内风险逐步降低。感染性心内膜炎患者的脑卒中危险因素包括延迟抗生素治疗、感染金黄色葡萄球菌、巨大的瓣膜赘生物和免疫抑制。 金黄色葡萄球菌、β溶血性链球菌和草绿色链球菌是感染性心内膜炎并发颅内出血最常见的病原体。细菌或脓毒性栓子所致的动脉管壁退化导致血管异常扩张或霉菌性动脉瘤。这些动脉瘤可以是多发的，并且可发生于大脑中动脉的远端，动脉瘤破裂的死亡率很高。 细菌 1.细菌性脑膜炎 脑膜炎并发脑卒中的发生率依赖于细菌和脑卒中的定义。脑梗塞体征在初始评估期间即可存在（图1），神经系统定位体征不等同于脑卒中。 脑梗塞可发生于脑膜炎初始诊断后数周。除了缺血性脑卒中常见的动脉原因外，3%-5% 图1.感染性脑卒中的脑部和脑血管影像学表现：（A）大脑右中动脉供应区的缺血性梗塞；（B）左侧小脑出血；（C）结核性脑膜炎相关的皮层下缺血性梗塞；（D）嘴突脐孢相关血管病所致的中脑梗塞；（E）HIV 动脉梗塞的一个主要机制是血管炎，最常见的是大/中脑血管的炎症。放射影像学显示的动脉狭窄并不一定与炎症存在病理学相关性，并非所有血管造影显示的动脉异常都代表血管炎。此外，脑膜炎患者无血管造影异常时也可发生脑梗塞。 无论是动脉还是静脉脑血管并发症都与细菌性脑膜炎患者预后不良有关。1%-3%的细菌性脑膜炎患者可能并发颅内出血。致病菌包括肺炎链球菌（占 67%）、金黄色葡萄球菌（占21%）和铜绿假单孢菌或李斯特菌（占一小部分）（表1）。 表1.已被识别的作为缺血性或出血性脑卒中感染性病因的重要病原体 颅内出血可能在发病时就很明显，但在约2/3的病例中，出血在临床病程的后期被诊断。脑出血最常见的类型是脑实质出血（42%）和蜘蛛网膜下腔出血（21%），其次是出血性脑梗塞（17%）和微出血（13%）。颅内出血可导致死亡率和不良预后发生率增加，但也有预后良好的可能性。 2.梅毒 相当一部分神经梅毒患者无症状。梅毒可导致中血管和大血管闭塞性动脉内膜炎，伴内膜纤维增生、中层变薄以及外膜炎症和纤维化。由此所致的进行性管腔狭窄和血栓形成可导致缺血性脑卒中。 神经梅毒是无传统脑血管危险因素的年轻成人患者脑卒中的典型病因。与典型的脑卒中综合征相比，脑膜血管梅毒引起的脑卒中在发生明确的血管并发症前往往有数周至数月的临床表现，包括头痛、不适、个性改变和情绪不稳。 3. 结核病 结核病并发脑梗塞常发生于结核性脑膜炎患者中，约1%的患者有肺结核。在结核性脑膜炎中，坏死性脑膜脑炎可伴有脑干周围的软脑膜渗出，包裹并渗入动静脉壁，导致内膜增生和纤维样坏死。 除动脉内膜炎外，高凝状态可能与蛋白S的血浓度较低和VIII因子的浓度增加相关。颅内血栓形成不常见。动脉瘤样扩张、霉菌性动脉瘤破裂和肉芽肿性脓毒栓子也有报道。 高达75%的有神经影像学资料的患者中，脑梗塞位于结节区—尾状核头部、丘脑前中区以及内囊的前肢和膝部。大脑皮质、皮质下白质和脑干亦可受累，常合并HIV感染。大的脑梗塞主要由大脑中动脉损伤所致，而脑干梗塞则由基底动脉深穿支闭塞所致。 结核性脑膜炎的特征性血管造影三联征包括：颈内动脉床突上段狭窄、胼周动脉广泛扭曲或丘脑纹静脉向外弯曲，以及大脑中动脉循环时间延长伴侧枝循环不足和早期引流静脉显影。 病毒 1.疱疹病毒 一些病毒可增加缺血性和出血性脑卒中的发生风险。有关CNS中常见病毒感染的研究得出的结果并不一致。疱疹病毒家族的DNA病毒可感染CNS，但相关的脑卒中风险尚不明确。 HSV-1引发脑膜脑炎时可导致部分病例的点状脑出血和颅内出血。已有研究详细描述了血脑屏障破坏、脑水肿和坏死，特别是累及颞叶、眶回、岛叶和角回的病变。HSV脑炎并发急性脑出血时，即便给予抗病毒治疗，预后仍较差（图2）。到目前为止，尚无证据显示HSV在缺血性脑卒中的发生中发挥作用。 图2.感染性脑卒中病例的病理标本所见：（A）单纯疱疹病毒性脑炎：左侧颞尖出血性坏死和部分脑叶切除，右侧颞中叶坏死；（B）单纯疱疹病毒性脑炎：右侧颞中叶包括海马区坏死；（C）带状疱疹病毒性血管炎：皮质带小血管梗塞；（D）带状疱疹病毒性血管炎：脑桥基底部的较大梗塞灶；（E）曲霉属：基底节、胼胝体以及大脑前叶和小脑白质区的双侧多发性出血性梗塞；（F）肺炎球菌性脑膜炎：继发于皮层静脉血栓形成的脑沟充血和积脓及双侧出血性梗塞。 水痘-带状疱疹病毒（VZV）在急性感染（水痘）或复发时可导致血管病变。可选择的血管病诊断试验是对CSF中的抗VZV IgG抗体进行免疫学检测，而PCR方法常阴性。 在许多病例中，VZV血管病在血管造影中的表现似乎与其他感染性和非感染性血管病相似，给诊断带来困难。VZV感染相关的脑卒中倾向于累及大脑深部的结构，包括基底神经节和内囊，以及大脑中动脉分支供应的大脑皮层。 累及三叉神经的带状疱疹可增加成人发生脑卒中的风险。血管病可能仅仅是眼部带状疱疹导致脑卒中风险增加的部分原因。抗病毒治疗和激素对降低VZV感染后脑卒中长期风险的作用尚未可知。 2.其他病毒 丙型肝炎病毒（HCV）可增加脑卒中及其死亡的长期风险。该风险增加的机制可能是通过冷球蛋白血症，使得免疫复合物在血管壁上沉积增加，也可能通过炎症促进动脉粥样硬化。 其他一些病毒也可能与脑卒中相关，包括细小病毒B19、西尼罗河病毒和肠道病毒，颅内出血发生在特定的病毒性脑炎中，包括由虫媒病毒引起的病毒性脑炎。登革热病毒脑炎是一种典型的出血热，可能很少累及CNS；但登革热并发脑卒中不常见。 3.HIV HIV感染患者发生脑卒中最早于1984年报道，HIV患者中有症状的缺血性脑卒中的发生率均低于6/1000患者-年。HIV患者其脑卒中风险是普通人群的1.5倍。 HIV患者发生脑卒中的可能原因包括传统的血管危险因素、使患者易于发生代谢综合征的抗病毒治疗、机会性感染和血管病。短期使用抗病毒治疗是脑血管缺血事件的独立预测因素，可能反映了机会性感染的风险增加。 诱发的凝血障碍也被提出作为脑卒中的可能原因。蛋白S缺乏在HIV感染者中常见，但可能与感染相关而与HIV相关脑卒中无关。其他凝血障碍如抗磷脂抗体综合征也有报道，但可能仅表示其发生率在HIV感染者中增加，而并非脑卒中的真实原因。 真菌 1.霉菌 曲霉菌是最重要的与脑卒中相关的致病霉菌。大多数报道的与曲霉菌相关的脑卒中发生于免疫功能低下患者。脓毒性栓子从外周经血液播散可导致缺血性或出血性脑卒中，伴或不伴霉菌性动脉炎或动脉瘤。 由白霉属或根霉属引起的鼻脑毛霉菌病是一种颅面感染，可导致缺血性脑卒中或出血。具有高度破坏性的病原体可侵入颅内大动脉包括基底动脉的血管壁，诱发脑卒中和动脉瘤破裂。 2.酵母菌 隐球菌属和念珠菌属是CNS酵母菌感染最重要的病原体。无论是缺血性还是出血性脑卒中都可能是念珠菌感染的罕见并发症。隐球菌是神经系统酵母菌感染最常见的病原体，通常发生于免疫功能低下患者，但亦可见于免疫功能正常患者。 隐球菌可侵犯脑膜和脑实质，导致脑膜炎和脑脓肿。通过刺激蛛网膜下血管引起血管痉挛和缺血性损伤，诱发脑卒中。此外，炎症引起的动脉内膜炎可导致小血管缺血性脑卒中，常位于基底神经节。 3.双相型真菌 荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、申克孢子丝菌和马尔尼菲青霉菌是主要的双相真菌。感染累及CNS不常见；仅少数病例报告脑卒中。 孢子丝菌属很少侵犯CNS引起脑膜炎；但有报道称尸检发现有脑膜静脉侵犯而无明显的脑卒中或脑缺血。在免疫功能正常和低下的患者中已报道了多个青霉菌属CNS感染病例，主要为多发性脓肿。神经系统的组织胞浆菌病常表现为脑膜炎，但亦有脓毒性栓子所致脑卒中的报道。 最后，球孢子菌病可通过脓毒性栓子引起脑缺血，也可引起脑膜炎（特别是基底部脑膜），同时伴有血管炎和脑卒中。 寄生虫 1.Chagas病（美洲锥虫病） Chagas病是一种由原生动物克氏锥虫引起的疾病，是全球第三大寄生虫感染，感染人口最多的是南美洲。Chagas病可导致心源性卒中。 脑栓塞最常发生于大脑中动脉供应区，此外大动脉和小动脉的血栓形成在Chagas病患者中更多见，可能与慢性炎症和内皮细胞损伤有关。超过20%发生过脑卒中的Chagas病患者可再次发生脑卒中，因此需采取二级预防策略。 2.脑囊虫病 当猪肉绦虫的囊虫寄居于蛛网膜下腔、脑实质或脑室时，可引发局部炎症，即产生猪肉绦虫CNS感染。脑卒中的发生率在活动性脑囊虫病患者中报道为4%-12%，在蛛网膜下囊虫病患者中为21%-53%。 缺血性脑卒中常由炎症细胞渗透入血管壁引起，导致内皮细胞增生和内膜炎（囊虫性血管炎）。局限于大脑深部的囊肿和伴随的轻度蛛网膜炎主要累及小的穿透血管，而弥漫性囊肿伴明显的蛛网膜炎可导致大血管供应区的脑卒中。蛛网膜下囊虫病常导致中脑的缺血性脑卒中。 动脉瘤和非动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血及脑实质出血也可见于脑囊虫病，多由囊虫性血管炎引起血管壁损伤破裂所致。 3.血吸虫病 脑血管事件可发生于血吸虫病的任何阶段，但最常发生于亚急性期和慢性期。血吸虫的异位卵通过静脉丛的血液反流到达CNS。脑出血主要发生于血吸虫虫卵周围的脑膜肉芽肿性反应。 脑血管事件在血吸虫感染的急性期虽罕见但仍可发生，其发生机制为由嗜酸粒细胞介导的毒性综合征引发脑血管炎，也可由嗜酸粒细胞增多综合征引发远端的缺血性梗塞。 慢性嗜酸粒细胞增多症还与Katayama综合征相关，导致血吸虫病相关的心内膜纤维化和缺血性脑卒中。目前尚无血吸虫感染并发脑卒中治疗的指南。常规治疗包括抗寄生虫药物和激素。 4.颚口线虫病 颚口线虫病由棘颚口线虫感染引起，其特征为皮肤和内脏的幼虫迁移。颅内出血发生于15%-30%的脑部受累患者，对于曾经在东南亚生活或旅行过的患者（特别是年轻成人），如出现颅内出血或蛛网膜下腔出血，应考虑该诊断。 5.脑型疟 恶性疟原虫感染所致脑型疟的死亡率为20%，在撒哈拉以南的非洲儿童中多见。大脑半球白质区、脑干和小脑的广泛性点状出血多见于儿童致命性脑型疟病例。 该损伤主要由充斥着被疟原虫寄生的红细胞的小静脉和毛细血管破裂所致。大量的颅内出血和缺血性梗塞在脑型疟中并不多见，因为被感染的红细胞不会占据大血管的整个管腔，但仍有一些病例报道。 感染性脑卒中患者如未行腰穿，很可能被误诊。然而，在评估一例典型患者（一名有动脉粥样硬化危险因素且突发局部神经功能缺陷的老年患者）时，并不需要行腰穿。 可能提示感染性病因的临床症状包括有前驱发热、皮疹和已知感染史。对于免疫功能低下患者，可能性更高，应对免疫抑制患者行CSF检查。 当局部神经症状和体征呈逐步而非快速进展，并且出现其他CNS感染的典型症状如发热、颈强直和意识障碍时，应行CSF检查，对于有局部神经功能缺陷的患者，如果有可能的话应在行腰穿前进行脑部影像学检查。 脑部影像学结果可能有助于确定是否需要行腰穿。如出现脑膜增强或多灶性梗塞，特别是这些梗塞不遵循常规的动脉或静脉供应区，则感染或炎症性病因的可能性增加。 感染性脑卒中的处理重点是用使用合适的抗生素治疗潜在感染，并预防内科并发症，但有几个问题仍未解决。 对于脑卒中之前或伴随发生的全身性感染，需要立即给予有效的抗生素治疗。特定病原体的治疗通常应遵循现有的指南。同样，有关脑卒中预防、治疗和康复的指南也应作为常规严格执行，除非有禁忌症。 口服或静脉激素联合抗生素在感染和新发脑卒中治疗中的作用还不清楚。部分患者如脑囊虫病，梗塞常伴随占位性病变，此时激素可能是一种合理的治疗方案。然而现有的数据不足以做出使用激素的正式推荐。 单独使用抗生素通常可有效治疗稳定的、未破裂的脑动脉瘤；然而，对于破裂动脉瘤或逐步增大的未破裂动脉瘤，应考虑外科或血管内介入治疗。 对于特定病例如心源性脑卒中，抗凝是脑卒中治疗的一个部分。对于自体瓣或人工瓣相关的感染性心内膜炎，没有令人信服的证据证实抗凝治疗能够预防血栓形成；事实上，抗凝治疗可能增加颅内出血的风险。基于获益尚未证实且风险可能增加，大多数感染性心内膜炎患者不应接受抗凝治疗，除非有独立的适应症。 使用抗血小板药物如阿司匹林常被推荐作为二级预防，所有改善脑卒中危险因素如血压和血糖的常规治疗均应继续使用。有关抗凝药物的二级预防虽然没有开展随机研究，但其被推荐用于Chagas病相关脑卒中患者，以及有其他适应症的患者，如房颤、附壁血栓、心尖室壁瘤或重度心衰。 预防接种能否降低易感人群的脑卒中长期风险一直存在争议。对于特定病例如接种VZV疫苗，脑卒中的风险可能降低。大规模开展季节性流感疫苗接种后观察到脑卒中风险下降，其原因不明，可能因季节而不同。 本文来自丁香园神经频道。 |
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来自： goodluckchao > 《中枢系统感染》
