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谈谈导管功能不良  各方定义莫衷一是 在导管功能不良的定义中，医学界存在很多有差异的说法，有些学说认为血液透析导管回抽无血液或血流速小于 150ml/min，或者血流速度达到 200ml/min 时，机器静脉压达到250mmHg即为导管功能不良；有些学说认为连续3次血液透析导管血流速小于 200ml/min，或者需要尿激酶保持通畅则认为导管功能；有些学说认为透析时血流量低于 250mmHg；包括 COFF 滑出皮外、导管破损和扭曲的情况为导管功能不良。 国外曾有报道称一组 126 例长期导管，平均留置4.75月，导管不畅或栓塞高达 30%；导管不良的发生率可达 9%。而对于导管复功的情况，有研究报道称通过溶栓、支架、PTA 等处理，导管再通率能达到90%，回抽顺利且达到300ml/min。 为何出现 引血回血困难  中心静脉导管在血液透析中，容易出现引血、回血困难的情况，主要是因为导管出现单向阻塞和双向阻塞症状。 导管单向堵塞出现的原因有：导管尖端贴壁；纤维蛋白鞘包裹于导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，起始于导管与静脉壁的接触点，并与静脉壁紧密相连，即使导管拔出也不易移除；形成血栓，形成单向瓣膜，导致引血、回血困难。 导管双向堵塞出现的原因有：因为高凝和封管不正确导致血栓形成；导管易打折；中心静脉狭窄，导致上肢、胸壁及面部肿胀症状和血流量不足等情况发生导致引血、回血困难。 无论是单向堵塞还是双向堵塞，都给血液回抽造成极大地困难，在血液透析过程中，我们必须做也只能做的就是预防，通过规范化、标准化、流程化的封管方法将预防进行到底。 维护导管，保护生命线 一、实现“零”感染目标 想要实现控制感染，达到“零”感染的目标，要做到：严格遵守无菌操作、换药做到彻底消毒、手卫生做到位、隔离临近污染源、阻断感染途径  预防导管感染六步走 评估导管——检查皮肤管口有无红、肿、热、痛以及导管有无脱出，有无破损。 无菌操作——保持管口无菌状态，用棉签或棉片消毒管口、管夹、螺口。 密闭环境——建议使用无针透明正压接头，避免导管口暴露；隔离污染源——隔离鼻腔、气管插管、分泌物、排泄物等，使用治疗巾遮挡污染源。 阻断传染途径——严格要求患者戴口罩，操作者戴手套，始终保持手卫生。 保持个人卫生——要求患者勤换衣服，避免内衣过紧摩擦管口；保持管口干燥。 采用密闭式透析用无针连接接头——密闭式透析用无针连接接头具有诸多优势。如特有分隔膜技术、直通式结构，保证了血流量；能够减少反复断开操作次数，从而延长导管使用寿命；形成“安全封闭”通道环境，阻隔细菌进入导管；消毒简单，易操作；血流速最高可达700ml/min；能够使用4—8天（透析3-4次），最长时间可以达到10天。 在维护导管的方法中，美欧国家推荐中心静脉置管采用无针正压接头连接，能够成功避免多种不必要的感染和损坏。 使用密封式导管操作袋——具体操作流程为：将导管放入操作袋中，撕开双面胶，固定于皮肤；护士双手在袋外部进行操作，避免污染；在密闭环境下操作，减少管口的暴露，降低导管污染风险。 二、正确预防导管功能不良正确封管 先用生理盐水“脉冲式”冲洗导管，再用“弹丸式”推注抗凝剂（按照管腔容积）。定期溶栓: 采用 10万单位尿激酶+100ml盐水静滴30min全身溶栓，以及10万单位尿激酶+4ml盐水管腔局部溶栓。小剂量华法林预防血栓：INR在 1.5 左右，无出血迹象，保持导管通畅。 三、预防导管出血 导管出血主要是由于以下状况造成：术者穿刺技术、凝血状态、静脉回流不畅导致皮肤出口处出血；穿刺时误穿动脉，压迫不当，导致皮下血肿，必要时建议拔管；管路连接处连接不紧密，外力牵拉导致出血。针对以上出血情况，认真查对、巡视，是降低导管出血风险的有效方法。 四、预防导管脱出 无隧道无涤纶套深静脉导管因保留时间长，缝线脱离容易导致导管脱出；带隧道带涤纶套深静脉导管，卡夫脱出导致导管脱出；日常生活，患者无意中对导管的牵拉易致导管脱出；护士操作不慎，以及透析中管路固定不牢固都会引起导管脱出。 五、预防导管破裂 导管使用时间过长；肝素帽与导管螺口不匹配；操作粗鲁、夹子强行固定等因素都会造成导管破裂。除此之外，导管材质质量差的问题也不容忽视。 致谢 作者 马志芳 中国人民解放军总医院血液净化中心护士长， 副主任护师。从事临床护理工作 30 余年，参与并主编血液净化标准化操作规范及护理操作指南，现任中华护理学会血液净化专业秘书，北京护理学会血液净化专业副主任委员，北京市血液净化质量控制与改进中心专家 血液净化管理 生活一定要有太阳 |
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