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术中低血压（intraoperative hypotension，IOH）对手术患者的影响日益引起重视。越来越多的研究显示IOH不仅对患者重要器官功能有影响，而且影响患者的预后。IOH不仅是麻醉相关死亡最常见因素之一，也与术后并发症及30 d与一年病死率相关。London指出：过去的教训提示我们，对IOH过于纵容或持更常见的放任态度可能深深损害了患者的利益。为此，本文就IOH相关文献进行综述，以引起共同关注。
1. IOH定义 IOH常见，但尚无广泛接受的统一定义。Bijker等分析4大麻醉杂志关于IOH的130篇文章，多达140种定义。很多指标被用来描述，如SBP或MAP下降低于某一阈值、与基础值的变化、参数的组合、低血压持续时间、液体或血管升压药的使用等。常用SBP和威MAP的绝对值或与基础值比来定义，但是从来没有用DBP来定义过。如SBP<100 mmhg或70="" mmhg（1="" mmhg="0.133"><70 mmhg或40="">~40%等。基础血压大多是麻醉诱导前的血压。有定义特别提出低血压持续多长时间才是低血压。
IOH既往用SBP下降定义居多，近年用MAP下降定义增多，如MAP<50、55、60 mmhg或65="" mmhg或下降至诱导前血压的30%或40%，并关注其持续时间。map被广泛用于非心脏手术和心脏手术中（含cpb）评估围手术期风险的术中指标。在非心脏手术的高危患者中map下降大于基础值20%超过1="">
全身麻醉后低血压常见于全身麻醉诱导后与手术开始之间，特别是在诱导后5～10 min。低血压定义为MAP下降超过40%和MAP<70><60><70>
加之IOH定义的多样化，每位麻醉医师对低血压的承受水平又不同，导致术中对低血压判断与处理千差万别。近来对IOH标准趋于严格。London呼吁更新以前认为的安全观念，对麻醉的高危患者应将MAP增加10～20 mmHg作为术中最低的可接受值。Lonjaret提出SBP降低20%以上定义为围手术期低血压。2014年《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》也要求围手术期血压一般应维持在术前平静血压±20%。欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会联合发布（2014 ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理》强调：术中管理上应避免IOH（MAP下降>基础值20%或MAP<60 mmhg）累计时间超过30="">
2. IOH对重要器官功能的影响 2.1对心脏和肾影响 IOH是围手术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常、心功能衰竭和威。肾功能衰竭外，最值得注意的是心肌梗死。全球每年1亿多手术中心肌梗死仍是术后主要并发症之一，多认为与围手术期低血压相关。常见于弥漫l生冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和心肌氧供需失衡患者，缺血引起心肌损伤，低血压进一步减少缺血部位氧供。
IOH还与术中新发心房纤颤有关。IOH是颈动脉内膜切除术后新发心房纤颤的高危因素，而新发心房纤颤与缺血性卒中和或心肌梗死等术后不良事件有关。Kheterpal等前瞻性研究发现：与当前的危险分层指数比较（年龄t>68，BMI>30，急诊手术、曾行冠状动脉介入治疗或心脏手术、充血性心功能衰竭、脑血管病、高血压、手术时间1>3.8 h、术中用一个或多个单位红细胞）、术中MAP下降40%和MAP<50>min计算一次）与围手术期心脏不良事件有关。
2.1.1 IOH与心肌损伤 老年血管外科手术的患者冠心病概率高，IOH增加术后心肌损伤风险。van Waes等就此类手术患者IOH与术后心肌损伤关系进行双中心列队研究，设4个IOH阈值：MAP<50 mmhg和60="">～81%。研究显示MAP较诱导前下降40%且累积时间超过30 min与术后心肌损伤相关[相对风险（relative risk，RR），1.8；99%CI，1.2～2.6，P<><60 mmhg和50="">
有研究显示，围手术期无症状的肌钙蛋白水平升高（由于缺血心肌产生了损伤，但尚不满足心肌梗死的普遍定义）与30 d内增加的死亡风险有关。检测高敏肌钙蛋白能反映微小心肌细胞损伤，高敏肌钙蛋白≥14 ngCL和在术前值基础上增加50%定义为围手术期心肌坏死。高危心血管患者非心脏手术，围手术期心肌坏死达22%，而临床上大多未发现。Alcock等前瞻I生列队观察研究352例择期非心脏大手术的心血管病高危患者，通过检测高敏肌钙蛋白发现：年龄[比值比（odds ratio，OR）1.07，P<><100 mmhg）（or="" 3.67，p="0.001）是围手术期心肌坏死的独立的预测因素，低血压持续时间的延长强烈预测心肌坏死。Hallqvist等观察性研究非心脏大手术也发现术中SBP下降超过基础值50%持续5">
2.1.2 IOH与肾损伤 在非心脏手术的患者中急性肾损伤（acute kidney injure，AKI）发生率为7.5%，且与长期或短期病死率相关。Sun等回顾性研究发现当术中MAP<60 mmhg超过20=""><55 mmhg超过10="" rain可增加术后i期aki的危险。ioh下降的幅度和持续时间是i期和ⅱ期aki一个重要的危险因素。walsh等回顾性研究了该中心33="" 330例非心脏手术患者术中map与临床预后的关系，总共发生2=""><60><55><55 mmhg的持续时间在1～5="" min、6～10="">min、>20 min时，发生AKI风险增高18%、19%、32%、5l%，发生心肌损伤风险增高30%、47%、79%、82%。提示即使术中出现短暂MAP<55>
Gingell-Littlejohn等回顾性分析了149例肾移植病例，结果发现术中术后任何时间记录MAP<70><8 cmh2o（1="" cmh2o="0.098">
2.2对脑功能的影响 良好的脑功能，需要适宜的脑血流和脑灌注。大脑局部低灌注状态引起微栓子或微栓子导致大脑局部低灌注，两者间可能有交互作用。全身性低血压会进一步加剧这种交互作用，在低血压的威胁下，易造成术后脑功能障碍。术中维持足够的脑血流灌注，不仅有助于防止缺血性脑卒中，也可减少术后谵妄和术后认知功能障碍的发生。
2.2.1缺血性脑卒中 缺血性脑卒中是以脑组织循环血量下降为特征的常见病。麻醉药物、手术刺激以及降压药物造成的低血压会使脑内血液循环进一步减少，致其发生率增加。IOH在术后缺血性脑卒中起一定作用。心脏手术患者体外循环期间MAP下降与增加认知功能障碍和双侧分水岭卒中的风险相关。在一项回顾性研究中，普通外科术后42例患者（0.09%）发生了脑卒中，术后10 d内发生的脑卒中与术中MAP下降超过基础值的30%相关，术中低血压每持续1 min，术后脑卒中风险增加1.3%。围手术期缺血性评价（简称“POISE”）试验（8351名患者在围手术期使用B受体阻滞剂的研究）的数据表明，临床上显著的低血压是一个强有力的预测脑卒中和死亡的独立预测指标。
围手术期脑卒中与低血压阈值及持续时间的关系还不完全清楚，但众多研究提示IOH为术后脑卒中的重要诱因，因此临床上要积极预防和纠正IOH，防止脑梗死发生。血压宜维持MAP或SBP在基础值的20%以内，特别是对卒中高危患者尤应注意。脑功能脆弱的患者如合并脑卒中以及短暂性脑缺血发作病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在平静状态基线水平至+20%范围，以防止潜在围手术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗死的发生。
2.2.2术后谵妄（postoperative delirium，POD）与术后认知功能障碍 有研究显示术中MAP与术后认知表现在高血压患者脊柱手术中有显著相关性。在接受冠状动脉旁路移植手术的患者中，IOH明显增加术后早期认知功能障碍的发生。对CPB手术的患者在CPB期间维持较高的灌注压（80～90 mmHg）有助于减少早期术后认知功能障碍和POD的发生率，而术中MAP下降超过术前基础水平32 mmHg与术后较低的简易精神状态检查评分相关。低血压被认为是术后POD的主要促发因素。
一些术中因素增加POD发生的风险，如严重出血和急性贫血。随生理变化的术中MAP和PaCO2与POD的发生密切相关，特别是老年患者预防IOH和低氧尤为重要，因为这些因素可导致脑血流减少，这与POD发生率增加有很强的关联性。Hirsch等观察性研究IOH与老年患者非心脏大手术后POD关系，发现高龄、女性、术前认知评分较低、手术时间长的患者易发生POD。
无论是低血压的相对值或绝对值（MAP<50>）还是其持续时间，其与POD间没有显著相关性，但术中血压的变异与POD显著相关；提示术中血压的大幅波动可预测POD，而不是绝对值或相对值。
3. IOH对非心脏手术患者预后的影响 IOH不仅影响手术患者重要器官的功能，还可引起较多的术后并发症，增加术后30 d及中长期的病死率。IOH甚至与患者术后1年不良结果有关。对30 d病死率的临床危险因素也是中长期病死率预测因素，也是非心脏手术后1年病死率的独立预测因素。
3.1对术后并发症的影响 IOH可引起组织血流减少、灌注不足，组织缺血缺氧可导致患者术后相关并发症。Nienhuijs等列队研究IOH与袖状胃切除后瘘的相关性，发现瘘的发生与术中SBP<100 mmhg持续20="" min显著相关（or="" 2.45，p="">
De Maria等回顾性研究了827例肝移植患者以确定血流动力学变化与不良后果之间的关系，结果显示30 d病死率和移植失败率的血流动力学预测因素包括MAP<50 mmhg持续时间和bp不稳定时map改变="">25%。因此，在腹部大手术中，尽可能避免低血压可能产生积极效果。
3.2对术后30 d及术后1年病死率的影响 2005年Monk等研究认为：术中SBP<80 mmhg持续时间每增加1="" min，患者术后1年病死率风险则增高3.6%。bijker等对1="" 705例患者回顾性列队研究，显示ioh是老年患者术后1年病死率增加的独立风险因素；若出现sbp与map下降超过基础值的40%，术后1年病死率风险有增高趋势。walsh等回顾性研究也发现：随着ioh程度加重、时间延长，30=""><55 mmhg超过20="" min，其30=""><49 mmhg持续≥5="" min就与30="" d病死率相关。mascha等对104="" 401例成年人非心脏手术（手术时间超过60="" min）患者列队研究显示：30=""><50、55、60、70 mmhg和80="" mmhg各自累积时间增加30="">
2015年Monk等又探讨了术中低血压和高血压与术后30 d病死率关系。对美国6家医疗中心18 756例非心脏手术患者行回顾性列队研究。用3种方法评估血压变化：人群阈值（各个患者阈下面积总和或超过人群术中血压均数2倍标准差面积总和）、绝对阈值和相对阈值。发现术后30 d病死率与IOH相关，而与术中高血压无关。该研究结果强烈表明：是IOH（即SBP<70><50><30 mmhg）与过多的手术并发症和病死率相关，而术中高血压与30="">
3.3“三低”组合与患者预后 2012年Sessler等回顾性调查发现低MAC和低MAP组合可以显著预测病死率，当合并低BIS时，死亡风险更大。“三低”组合（MAP<75><>
针对这一问题，Willingham等¨叫对3个临床试验共13 198例患者进行了回顾性研究，30 d总体病死率是0.8%，“三低”组是1.9%，非“三低”组0.4%（OR：5.16；95%CI：4.21～6.34）。“三低”组的累积时间与30 d病死率（HR：1.09；95%CI：1.07～1.11，每15 min）和90 d病死率（HR：1.09；95%CI：1.08～1.11，每15 min）增加的风险显著相关。“三低”组累积时间每增加15 min，30 d和90 d病死率增加近10%。该结果支持Sessler结论，再次提示“三低”组合累积时间与术后病死率独立相关。因“三低”组合每项低阈值仍在许多麻醉医师容忍的范围内。为此，应提高警惕，避免不必要的深麻醉，积极预防低血压。
4.小结与展望 综上所述，IOH不仅影响患者重要器官的功能，还可影响患者的预后与转归。共同关注IOH，提高认识，更积极、更主动地预防与处理IOH，促进围手术期安全，加速手术患者康复。因IOH还没有统一定义，血压本身的影响因素又众多，加之术中混杂因素多、指标多，数据量大、麻醉手术中瞬时变化快，导致建模风险及统计分析难度大，开展前瞻性随机对照研究难以实施，文献多是回顾性分析。IOH研究任重道远。当前，国内许多医院开始用麻醉信息系统，为研究IOH提供了便利。我们期待大数据，把术中决策和术后生存率联系起来，利用现代化的麻醉信息系统，开展多中心、大样本研究，规范化数据收集，严谨设计、科学统计，以明晰术中循环状态和患者预后的关系。 来源：沈通桃, 傅诚章，南京医科大学第一附属医院. 术中低血压对手术患者重要器官功能和预后的影响[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2017, 38(8). |
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