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凉膈散， 出自 《太平惠民和剂局方》 ， 由连翘、 大黄、 芒硝、 生甘草、 栀子、 竹叶、 薄荷、 黄芩等药物。 方中重用连翘为君药， 其味苦性微寒，入肺、 心二经， 具有升浮宣散之力， 善清上焦、 心肺郁结之热； 栀子、 竹叶均入心、 肺二经， 均具清热除烦之功； 薄荷味辛性凉， 气味俱薄， 入肺、 肝二经， 能清内行气、 散外透邪； 黄芩味苦性寒， 入肺、 脾、 胆经， 长于清泄肺热。 大黄、 芒硝、 生甘草组成调胃承气汤， 在《伤寒论》中主治燥实在下、 而无痞满之证， 本方则取其通便泻热之动。 综观本方， 具有轻清宣透、 清热解毒、 通便泻火之功用， 《太平惠民和剂局方》谓本方能 “治大人、 小儿腑脏积热， 烦躁多渴， 面热头昏，唇焦咽燥， 舌肿喉闭， 目赤鼻衄， 颔颊结硬， 口舌生疮， 痰实不利， 涕唾稠黏， 睡卧不宁， 谵语狂妄， 肠胃燥涩， 便溺秘结， 一切风壅， 并宜服之” 。根据本方的组方特点及长期的临床实践， 本方是一个 “清上、 泻下” 的好方子， 而重在“清上” ， “泄下” 是为清上而设， 全方贯穿了 《黄帝内经》 “热者寒之” 和 “火郁发之” 的指导原则， 既有苦寒泻热， 又有辛凉疏散， 实现轻清宣透、 清热泻火以达 “清上泻下” 表里同治、 双向调节目的， 体现了中医治外感热病的特色和优势， 运用该方的组方特点， 临床可用于各种感染性疾病， 以及迁延难愈邪热内郁之内科杂症， 临床疗效显著， 值得重视。 咽痛 患者某， 女， 34岁， 2009年4月13日初诊。 有支气管扩张病史15年， 近2d出现咽痛咽干， 吞咽困难， 口干喜凉饮， 咽痒则咳， 咯黄黏痰， 每日10余口， 唇红，牙龈肿痛， 大便正常， 舌质红暗、 苔黄腻， 脉细弦滑，右寸浮数。 查体： 咽部充血明显， 滤泡大片。 西医诊断： 急性上呼吸道感染； 中医诊断： 咽痛（邪热内蕴证） 。 治予 宣肺、 泄热、 解毒为法。 方用： 凉膈散麻合杏甘石汤加减， 药用： 连翘15g， 生大黄10g， 生栀子10g， 薄荷10g， 黄芩10g， 竹叶6g， 生麻黄10g， 杏仁10g， 生石膏30g， 生甘草10g， 金银花20g， 芦根30g。7剂， 水煎服， 每日1剂。 复诊： 服药后大便次数增多3-4次/d， 但3剂后逐步减少至正常， 服药4剂咽痛若失， 黄痰减少。 按： 咽喉乃肺系所属， 与足阳明胃经、 足厥阴肝经、 足少阴肾经在经脉上有密切联系， 因此咽痛产生的原因较多。 本例患者宿有支气管扩张， 素体阴虚燥热， 复感外邪， 热郁咽中而致咽痛突出， 《太平惠民和剂局方》明确提出可用凉膈散治疗。 加用金银花、 芦根以增强清热解毒作用， 合用麻杏甘石汤清肺化痰止咳， 其中生麻黄、 杏仁， 不仅能增强其宣透之力， 而且还能防过用寒凉之品而致邪气被遏。 为防过度泻下 ， 影响病人的依从性， 临证应用本方时多去芒硝。 失眠 患者某， 女， 37岁， 2009年7月27日首诊。 自幼有哮喘病史， 近半年来夜寐甚差， 每日3－5h， 有时彻夜难眠， 口干口苦， 多饮易饥， 胸闷憋气， 情绪易躁易怒， 便干溲黄， 小便灼热感， 舌边尖红暗、 苔黄腻， 左关脉偏弦大、 右关弦滑、 左寸旺、 右寸偏细数。 西医诊断： 神经官能症； 中医诊断： 失眠（心肝火旺、 痰热内扰证） 。 治以清心泄热化痰、 镇肝宁神定志为法。方用： 凉膈散合黄连温胆汤加减， 药用： 连翘15g， 生大黄10g， 生栀子10g， 薄荷10g， 黄芩10g， 淡竹叶6g，生甘草6g， 川黄连6g， 陈皮10g， 法半夏10g， 茯神10g，枳实10g， 竹茹10g， 酸枣仁30g， 珍珠母30g， 生龙齿20g。 7剂， 水煎服， 每日1剂。 复诊： 服药1剂即烦躁缓解， 睡眠改善， 现每日能入睡7h， 唯梦多易醒， 大便通畅， 每日1－3次， 舌红苔腻减轻， 脉细显现。 现患者邪热已清， 改以益气护卫、 涤痰行瘀为法继续治疗哮喘， 方用益气护卫汤合蠲哮汤（经验方） （药用： 生黄芪、 防风、 白术、 仙茅、 仙灵脾、 桂枝、 白芍、 生姜、 大枣、 生甘草、 葶苈子、 陈皮、 青皮、 卫茅、 牡荆子等）治疗近2月， 哮喘未发， 睡眠正常。 按： 不寐亦称 “失眠” 或 “不得眠” 、 “不得卧” 、“目不瞑” ， 是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。 洪教授认为 “阴阳失和、 阳不入阴” 为本病的总病机。 本例为哮病患者， 气阳虚弱、 痰瘀伏肺为哮病的基本病机可见舌暗、 苔腻、 脉细等。 患者情志不遂、 气郁化火， 或饮食辛辣厚味， 或邪郁化热等可使患者出现阶段性 “痰火扰乱、 心神不宁” 而出现失眠。 左关脉弦大为肝炎旺， 舌尖红、 左寸脉旺为心火内炽之象， 右关脉滑为痰浊内盛之候， 口干苦、 便干溲黄、 苔黄为一派积热内盛之症， 故本病例属心肝火盛、 痰热内扰之证。 方用凉膈散清泄心、 肝之火，合用黄连温胆汤清化痰热， 加用酸枣仁、 珍珠母、 生龙齿镇静安神。 口臭 患者某， 女， 35岁， 2009年10月12日首诊。 2个月来自觉口臭， 食煎炸、 辛辣之品后明显， 心情不佳时也突出， 口干口苦， 时有咽痛， 烦燥易怒， 睡眠欠佳，大便偏干结， 小便黄， 舌质红暗、 苔白黄厚腻， 脉弦滑偏数、 尤以左关、 右关为明显。 诊断： 口臭（痰热内蕴证） 。 治予： 清宣透热， 化痰祛瘀。 方用凉膈散合小陷胸汤加减， 药用： 连翘15g， 生大黄（后下）10g， 黄芩10g， 生栀子10g， 薄荷6g， 生甘草6g， 法半夏10g， 川黄连6g， 全瓜蒌20g， 北柴胡10g， 川楝子10g， 牡丹皮10g， 赤芍10g。 7剂， 水煎服。 二诊： 大小便通畅， 诸症好转。 上方稍事增减， 继服6剂而愈。 按： 口臭《中医内科学》未有此病名， 但临床以此为主诉来诊者不少， 一般认为胃中 （湿）热是本病最主要病机。 现代人生活节奏快， 工作压力大， 加上失眠、 熬夜、 饮食辛辣厚味等， 容易产生吲哚、 硫化氢等代谢产物， 释放臭气。 本例患者痰热内蕴征象突出， 浊阴不降反升则口臭， 热盛津伤则便秘溺赤， 热壅于喉则咽痛， 兼挟舌暗、 苔厚腻、 左右关脉弦滑数等痰阻血瘀之证， 故治以凉膈散清泻郁热、 荡涤肠胃， 合用小陷胸汤清化痰热， 加用北柴胡、 川楝子、牡丹皮、 赤芍调畅气血， 方证合拍， 效如桴鼓。 本方主治应为邪郁在上的实热证， 其症候特征可概括以下2个方面： 一为郁热征象突出， 如烦热口渴、 得冷则舒、 便结尿黄、 舌红苔黄脉数等； 二为病位在上或病势上行， 如咽痛、 目赤、 头昏、 面红等。 临证时可合用黄连温胆汤或小陷胸汤清化痰热； 合用麦门冬汤以防治热甚伤阴。 多汗证 患者某， 男， 67岁， 2008年6月12日初诊。 有慢性阻塞性肺疾病病史10余年， 高血压病史5年。 近1个月为汗多苦恼， 稍动则汗出湿衣， 饮热更甚， 盗汗寐差， 伴脸色泛红、 口干苦但不多饮， 稍咳痰少， 动则气促， 舌质红暗、 苔白黄腻， 双脉弦滑为主体脉， 兼细数。 诊断： 汗证（痰热郁遏证） 。 治以： 泄热化痰、 清肝敛汗祛标实。 方用： 凉膈散合温胆汤加减， 药用：连翘15g， 生大黄6g， 黄芩10g， 生栀子10g， 薄荷10g，竹叶6g， 生甘草6g， 陈皮10g， 法半夏10g， 枳实10g， 竹茹10g， 龙胆草6g， 珍珠母（先煎）20g， 凤凰衣6g， 生牡蛎（先煎）15g， 浮小麦30g。 7剂， 水煎服， 每日1剂。 二诊： 汗出大减， 仅见头颈汗出， 头面烘热。 继予清肝泄热化痰为治， 方以丹栀四逆散合黄连温胆汤加荆芥、 薄荷调治而愈。 按： 汗是津液的组成部分， 由阳气蒸化阴津而成。 正常的出汗有调和营卫、 滋润皮肤等作用， 但汗出过多则属异常。 一般认为： 自汗属阳虚； 盗汗则常责之于阴虚。 但临床上多汗属内热郁蒸证者不少， 若应用凉膈散治疗， 多能取效。 本病例的特点在于患者素有肺胀病史， 宗气不足、 痰瘀阻肺为肺胀的基本病理特征， 从而出现 “寒、 热、虚、 实” 共存的局面， 这也是慢性疾病、 疑难病症及危重症患者常见的病理特点。 临证时关键在于抓住疾病的主要矛盾， 脸色泛红、 口干苦、 舌红苔黄、 脉弦滑等均为内热炽盛之象， 是导致汗出的根本原因， 也是本病现阶段的主要矛盾， 故可用凉膈散治疗。 合用温胆汤清化痰热， 加用龙胆草、 生栀子、 珍珠母、 生牡蛎等以清肝泻火， 增强清泄里热之作用，故疗效显著。
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