痤疮不常见证型的辨证治疗 发表时间：2009-05-21发表者： 刘爱民(访问人次：941)
摘要：痤疮虽是常见、多发病，但其病因病机复杂，常规的辨证治疗未必都能取得良好疗效。本文根据作者临床所见，归纳出痤疮的5种不常见证型，并附验案举例说明，作为教材之外的补充。文中还指出痤疮辨证治疗应拓展思路，整体调节，不可拘泥于肺胃。
关键词：痤疮；中医证型；辨证治疗
痤疮是皮肤科常见、多发病，其皮损虽然常见于面部及胸背部，但其发病却与五脏皆有关系，因而往往证候复杂，治疗未必都能得心应手。新世纪高等中医院校规划教材《中医外科学·粉刺》列出了肺经风热、肠胃湿热、痰湿瘀滞三种常见证型[1]，还不能完全适应临床辨证的需要。故笔者根据临床所见，归纳出5种不常见的中医证型，并附验案，供同道临证时参考。
1脾湿肺热
1.1 辨证治疗
病因病机 嗜食肥甘，或脾失健运，湿蕴脾胃，复挟肺热上犯，故面生痤疮。
临床特征 面部丘疹、粉刺，或有脓疱，伴纳食欠佳，大便溏或不爽，妇女白带多。舌淡红而胖，有齿痕，或舌尖红，苔白腻，脉滑或濡。
治法 燥湿健脾，清肺解毒。
方药 平胃散合枇杷清肺饮加减：苍术、茯苓、厚朴、陈皮、薏苡仁、生桑白皮、枇杷叶、黄芩、赤芍、蒲公英、连翘等。
方解 苍术、茯苓、薏苡仁燥湿利湿运脾，厚朴、陈皮化湿行气，桑白皮、枇杷叶、黄芩清肺中之热，赤芍凉血活血，蒲公英、连翘解毒散结。
1.2 病案举例 患者男，22岁，1996年9月10日初诊。面部出粉刺、丘疹1年余，胸背部也有少许皮损，曾在外院治疗未效。伴面部油脂多，鼻头微红，面稍黄，纳差，脘胀，形瘦。舌淡胖，苔薄白，脉虚滑。辨证：脾湿肺热。治宜燥湿健脾，清肺解毒。方用平胃散合枇杷清肺饮加减：苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓20g，生桑白皮15g，黄芩12g，紫草20g，丹参30g，蒲公英30g，连翘15g，苦参10g，泽泻12g。6付，水煎服。外搽肤螨克星霜（河南新谊制药厂），每日2次。二诊：药后皮损减少，大便好转，纳食增加，仍有脘胀。原方加清半夏10g，党参10g，7付，水煎服。三诊：原皮损消退，余症均消失，未见新皮疹。原方5付，水煎服。后口服消痤丸（院内中成药制剂，处方为枇杷清肺饮加减，下同）、香砂六君子丸20d巩固疗效。
2 肝经郁热
2.1 辨证治疗
病因病机 情志抑郁，肝气郁而化火，上犯于面，则发为本病。
临床特征 多发于青春期后妇女，皮损常以面两侧为主，月经不调或痛经，经前皮损增多，易怒，脾气急，经前乳胀，失眠多梦。舌边尖红，苔薄黄，脉弦。
治法 疏肝解郁，清热解毒。
方药 丹栀逍遥散加减：牡丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、薄荷、蒲公英、连翘、甘草等。
方解 柴胡、薄荷疏肝解郁，白芍、当归养血柔肝，牡丹皮、栀子清解郁热，蒲公英、连翘解毒散结，甘草调和诸药。
2.2 病案举例 患者女，36岁，2006年10月24日初诊。面部出丘疹、粉刺1年余。曾在多家医院治疗，效果不佳。皮疹常于月经前增多，月经前期，经前心烦，眠欠佳。舌淡红，苔薄腻淡黄，脉数。辨证：肝经郁热。治法：疏肝解郁，解毒散结。方药：丹栀逍遥散加减：牡丹皮12g，栀子15g，柴胡10g，白芍18g，当归12g，黄芩10g，厚朴10g，云苓20g，薄荷5g（后下），蒲公英30g，连翘18g，甘草5g。15付，水煎服。痤疮搽剂（院内制剂，含氯洁霉素，下同）外搽，每日2次。二诊：皮损部分消退，多梦。舌淡红，略有瘀斑，苔黄腻，脉弱。中药原方加远志12g，15付，水煎服。三诊：皮损完全消退。舌脉同前，脾气好转。初诊方加炒枣仁20g，7付，水煎服。
3阴虚火旺
3.1 辨证治疗
病因病机 男子二八，女子二七，初入青春期，或人到中年，肾之阴阳失衡，阴虚火旺，虚热上行于面，则生粉刺、丘疹。
临床特征 面部皮损以丘疹、粉刺为主，或有少量结节，口干咽干，心烦失眠，或头晕耳鸣，腰膝酸软。舌质嫩红，苔薄少，脉细或细数。
治法 滋阴清热散结。
方药 二至丸合知柏地黄丸加减：墨旱莲、女贞子、生地、牡丹皮、知母、盐黄柏、蒲公英、连翘、蜈蚣等。
方解 墨旱莲、女贞子、生地滋阴补肾，牡丹皮、黄柏、知母清解虚热，蒲公英、连翘解毒散结。
3.2 病案举例 患者女，30岁。2003年1月2日初诊。面部出丘疹、粉刺1年，皮疹时轻时重，曾治疗未效。诊见面颊两侧及頦部密集白头粉刺及红丘疹，并见浅小疤痕，经前皮疹增多，纳可，形瘦，舌淡，苔薄少津，脉细。辨证：阴虚火旺，肺经热结。治应滋阴清热，解毒散结。方药：墨旱莲20g，生地20g，当归10g，白芍15g，生桑白皮15g，黄芩12g，丹参20g，牡丹皮12g，蒲公英20g，连翘15g。7付，水煎服。过氧苯甲酰凝胶（法国高德美制药厂）外用，丹参注射液2mL，足三里注射，每周1次。二诊：皮损明显减轻，月经已至。原方丹参减为15g，加薄荷6g（后下），7付。三诊：原红丘疹已消退，白头粉刺亦较前减轻。舌淡红，苔薄，脉细。拟原方加散结之品：墨旱莲20g，生地20g，天花粉12g，白芍18g，牡丹皮12g，丹参30g，蒲公英20g，连翘15g，夏枯草12g，生牡蛎30g（先煎），甘草6g。11付，水煎服。四诊：左侧面部的白头粉刺全部消退，右侧也大部消退。舌脉同前。上方加栀子10g，炒枣仁18g。7付。五诊：服上药后皮损完全消退。
4 上热下寒
4.1 辨证治疗
病因病机 素体不健，五脏不调，肺有蕴热而脾胃虚寒，面生丘疹、粉刺。
临床特征 形体瘦弱，自幼多病，面部丘疹、粉刺或有脓疱，饮冷则胃痛不适，或大便溏泄，畏寒肢冷。舌淡红或淡白，有齿印，苔淡黄腻，脉细弱。
治法 清上温下。
方药 黄连汤加减：黄连、黄芩、党参、炒白术、云苓、干姜、陈皮、半夏、连翘、炙甘草等。
方解 黄连、黄芩清上部肺热，连翘解毒散结，党参、炒白术、云苓、干姜、陈皮、半夏、炙甘草等温补下部之脾胃，寒温各循其道，使上下调和，疾病自愈。
4.2 病案举例 患者女，25岁，2007年7月20日初诊。面部出粉刺、丘疹、脓疱三年，未治疗。现面部见少许丘疹、粉刺，兼有个别脓疱，伴纳差、畏寒、乏力、多梦。舌淡暗而胖，苔薄白滑腻，脉右稍弱，左平。证属肺经郁热，脾胃虚寒。法当清肺解毒，温中健脾。方药：党参15g，炒白术15g，茯苓20g，干姜7g，黄芩12g，蒲公英30g，连翘15g，赤芍12g，陈皮10g，炙甘草9g，大枣3枚。7付，水煎服。外用“痤疮搽剂”。二诊：脓疱、丘疹消失，尚有少许粉刺，纳增，多梦。舌淡胖，苔薄白腻，脉平。中药原方加炒枣仁18g，7付，水煎服。0.025%维A酸霜（重庆华邦制药厂）外用粉刺处。三诊：皮损基本消退，仅额部尚存3个小丘疹，多梦，常易生气，大便干，舌淡，苔滑腻，脉右弱，左平。原方酌加柴胡、薄荷等疏肝之品，又服10余付而愈。
5 毒热壅面
5.1 辨证治疗
病因病机 素体阳盛，嗜食辛辣肥甘，三焦热实，热蕴成毒，外发于面。
临床特征 多见于青年，起病或急或缓，迅速加重，面部黄豆或蚕豆大小红色结节，并有较密集丘疹、脓疱，口干苦，或有咽痛，大便干结。舌质红绛，苔黄厚，脉滑大。
治法 清泻三焦实热
方药 防风通圣散加减：荆芥、防风、连翘、栀子、黄芩、生石膏、桔梗、紫草、皂角刺、蒲公英、地丁、大黄等。
方解 荆芥、防风、连翘、黄芩、桔梗等宣散清解上焦之热，生石膏、栀子清泻中焦实热，大黄通腑而泻下焦之热，蒲公英、紫花地丁、紫草、皂角刺等解毒凉血散结。三焦热除，则皮损消退。
5.2 病案举例 患者男，22岁，1995年11月16日来诊。3年来面部反复出结节、囊肿、红斑，近3个月皮疹加重。刻下面额部黄豆至枣大的红色炎性结节、囊肿，自觉疼痛，压之痛甚，颌下多个枣大结节，质硬，个别皮疹有脓头，口周鼻旁大片红斑，表面油亮，曾在别处服中药5剂无效。纳可，舌红，苔薄黄，脉弦滑。诊断:①结节、囊肿性痤疮；②脂溢性皮炎。证属三焦热实，毒热壅面。法当通泻三焦，凉血活血，解毒散结，方拟防风通圣散加减：防风12g，连翘20g，牛蒡子l0g，生石膏30g(先煎)，知母12g，黄芩12g，栀子15g，生地20g，赤芍15g,丹参30g,皂刺12g，花粉12g,蚤休15g，蒲公英30g，大黄9g（后下)，生甘草5g。服药5剂，口周、鼻旁红斑基本消退，丘疹、结节大部分消退，颌下原多个红枣大小的肿硬结节皮色已不红，肿块聚结缩小，疼痛大减，舌苔转薄白，舌质已不甚红，脉已缓和，转为稍弦。实热退之大半，热毒犹未尽解。改方用仙方活命饮加减：金银花20g，连翘20g，天花粉12g，栀子12g，黄芩12g，生石膏30g（先煎)，知母10g，当归10g，赤芍15g，丹参30g，皂刺12g，穿山甲9g，蒲公英30g，紫花地丁15g，甘草5g。连服8剂，面部结节、囊肿、红斑完全消退，颌下肿块仅剩蚕豆大一块，触之较前变软，舌转正常，疾病基本痊愈。停服煎药，改服“消痤丸”以竟全功。
6 小结
综上所述，痤疮的病因多端，病机复杂，临证必须思路开阔，不可拘泥于清肺胃之一端。《内经》云：“十二经脉，三百六十五络皆上行于面”。生理上如此，病理上理应如此。因此，包括痤疮在内的许多面部皮肤病均与五脏六腑有关，非仅肺胃也。笔者向来主张整体调节疗法治疗皮肤病[2]，对于一些较难治的痤疮，多数属多个脏腑的病变或失调导致，更应该拓展思路，整体调节，或清或温，或散或和，令其平和则愈。就文中所述痤疮不常见的5种证候的辨证治疗，我临床有所体会，简要小结如下：①脾湿肺热证，用药不宜过于苦寒，应时时顾护脾胃，否则寒凉伤胃，病反难愈；②肝经郁热证，此证型妇女多见，不少患者曾用过清肺胃之剂无效。有些患者舌质并不红。辨证要点是经前皮损增多，易怒；③阴虚火旺证，多见于青春期后，患者多形体瘦削，脉细，女性多于男性。有时舌象无明显热象，但舌苔常薄少；④上热下寒证，此型患者多已服用过枇杷清肺饮、白虎汤之类，没有疗效或服后胃中不适、腹泻等，脾胃或整体虚寒而肺独有热；⑤毒热壅面证，本型患者多年轻体壮，短时间内皮损迅速加重，纯属实热，径可辛散清泻。
参考文献：
[1]李曰庆. 新世纪全国高等中医药院校规划教材·中医外科学[m]. 北京：中国中医药出版社，2002：207-209
[2]刘爱民. 浅谈皮肤病的中医整体调节疗法[J]. 新中医，2003，35（10）：78-79.
注：本文已发表于《中国中西医结合皮肤性病学杂志》2008年3期
|
|
