冠脉支架术（PCI）后中医药治疗

冠心病隶属祖国医学“胸痹”、“厥心痛”等范畴，冠脉支架术是治疗冠心病常用方法之一。冠脉支架术是一种局部疗法，外力机械作用清除了心脉中的瘀、痰等病理产物，但不能从根本上改变冠心病的本虚标实的病机特点，加之手术不可避免会损伤脉管、伤气耗阴、耗伤人体正气，可致气虚、肾虚、血瘀等病理变化，终使心脉阻滞发生再狭窄(RS)及并发症。术后应用中医药从整体上调整阴阳和气血，使“阴平阳秘”、“气血调和”，可弥补介入治疗的不足。

1.     支架内再狭窄的机制

1.1炎症反应

支架植入后，不可避免的引起人体对异物的排斥，导致血管壁发生急、慢性炎症反应，并激活多种炎症介质和细胞因子。目前研究发现CRP、长正五聚蛋白3(pen-traxin－3，PTX3)、可溶性T细胞CD40配体(sCD40L)、P－selectin等均与再狭窄密切相关。CRP是非特异性炎性标记物，是动脉粥样硬化斑块稳定性和支架植入术后炎症状态的良好指标。Drachman等^［1］研究发现炎症是RS的重要机制，认为内皮损伤、血小板和白细胞的相互影响、亚细胞的化学诱导物以及炎症介质等在RS形成中起着关键作用。如果在治疗上尝试将支架置入技术与系统抗炎治疗相结合，并研发新一代的药物支架来抑制局部炎症，这无疑将会给经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous trans-luminal coronaryintervention，PCI)术带来全新的发展。

1.2内皮细胞功能受损

支架置入的过程，亦是对血管内膜损伤的过程，内皮下基质暴露，导致血小板聚集、黏附而形成血栓，随着时间推移，血栓渐渐机化，内膜增生开始。晚期血管重塑，血管壁中层内大量纤维组织增生，使血管壁硬化，顺应性降低，促进RS形成。Nishio 等^［2］则通过临床研究证明改善内皮细胞功能对RS的减少有一定影响。诸多研究均表明内皮细胞功能影响支架内再狭窄的发生。这是目前研究者对支架内再狭窄形成机制的共识。由此可见，如何促进损伤部位内皮细胞再生及尽快恢复内膜完整性是防治RS的关键。

1.3多因子作用

白介素( IL) 是由内皮细胞、血管平滑肌细胞、淋巴细胞等多种细胞分泌的一类细胞因子，主要功能是参与免疫活化细胞的成熟、活化、增殖、分化等过程。Sardella 等^［3］认为支架置入术中所致的斑块破裂和内皮损伤可引起局部促炎症细胞因子IL－6的释放，与术后发生RS密切相关; 经皮冠状动脉腔内血管成形术术后带来血管的损伤，内皮素( ET) 在循环中逐渐增多，从而促进细胞的增殖及平滑肌细胞的有丝分裂，刺激中性粒细胞黏附和血小板聚集，加快了血管管腔狭窄的进程。生理情况下，随着 ET在循环中增多，一氧化氮合成酶(NOS) 的活性增强，血管内皮细胞( VEC) 应激性产生大量 NO 对抗 ET 的缩血管作用，由于 PTCA 术后各种理化因素损伤内皮细胞，导致 NO 合成释放减少，不能有效拮抗 ET 产生的 VSMC 增殖，从而促进了血管再狭窄。

2.中医对冠脉支架术后RS的病机认识

2.1瘀血痹阻

中医学认为支架术后RS属于中医血瘀证范畴。动物实验表明,支架术后动脉内膜受损增厚,血栓形成与中医血瘀证相符。临床表现为再发性心绞痛,并有胸闷、心悸、舌质暗等血瘀征象。近年实验研究证实大量益气活血化瘀中药(黄芪、当归、赤芍、川芎、人参、丹参、红花等)和复方(补阳还五汤、血府逐瘀汤、芎芍胶囊等)能有效地干预RS的发生,可明显改善支架术后RS的症状。陈氏等^[4]认为,冠心病介入治疗后RS的病理过程与中医学的心脉痹阻、心脉不通有类似之处,其病因病机为血管内膜损伤导致瘀血阻滞,血脉不通,属于血瘀证范畴;活血化瘀可预防冠脉介入后RS。

2.2正气亏虚

术后必伤气，心气不足，运血无力，故血脉瘀滞不通。顾宁^［5］认为，正气亏虚是RS的重要病机，补虚扶正是防治RS的重要思路。《血证论》曰: “刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血，气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血”，由此可见因虚致瘀可能是RS关键。

2.3痰浊阻络

从中医的整体观出发,五脏相关,疾病的发生与五脏失调、整体平衡失调有关。PCI术后致心气虚,进而影响脾气亏虚,脾气亏虚则运化失职,水湿内停,留而为痰,痰阻脉络导致气虚不畅,停而成瘀,痰瘀互结,心脉失养,发为胸痹之证。丁邦晗等^[6]对56例PCI术后患者进行辨证分型及冠脉造影,通过比较发现再狭窄组痰浊证显著高于无再狭窄组(P<>气虚证与血瘀证的比例也均高于无再狭窄组,但无统计学意义(P<>得出痰浊为病可能是中医认识介入治疗后再狭窄的关键病机之一。

2.4热毒壅盛

    PCI是外源损伤介导了一系列病理过程,导致局部的气血凝滞、经络阻塞、毒邪壅遏,形成“内毒”,易与其他病理因素交织,瘀阻脉道,发为“胸痹”。郭艳^[7]认为毒邪易与火热痰瘀交结,壅滞气血,损伤心络,络虚毒伏,发为心痛。毒邪最易与火相兼为病,且毒瘀更能郁而化火,灼伤血脉。郭维琴^[8]认为冠脉介入后损伤血管内膜而引起局部的炎症反应可能是诱发再狭窄的启动因素之一,受损的血管局部出现红肿热痛相当中医外科局部受损的热毒证。

2.5阴阳两虚

气阴两虚、阳气虚衰亦为胸痹常见证型。张文高等^［9］研究发现气阴两虚RS形成的基本病机，并立“益气养阴”为基本治法，自拟方制成心脉通胶囊防治RS取得满意疗效。孙春霞^［10］认为动脉介入术后，气虚日久，伤及心阳，心阳不振，胸阳不展，气血运行不畅，寒邪易乘虚而入，“两寒相得”，寒凝心脉，痹阻不通而发胸痹，治以温阳活血，通络止痛为法，予参附汤加减治疗，效果佳。

3.中医药防治RS的研究

3.1单味中药及其提取物。

①丹参:丹参有活血化瘀之效。具有抑制血小板聚集、抗凝、抗血栓等功能。近年来,有关丹参用于防治RS的研究日益增多。李氏^[11-12]研究发现丹参酮可抑制由于血流动力学改变而引起的以血管平滑肌细胞(vascular smoothmuscle cellVSMC)增殖迁移为主要病理特征的内膜增生,发现RS小鼠经丹参酮治疗4周后,动脉内膜面积、中膜面积及内膜/中膜面积比模型组显著减小,相对管腔面积增大,差异具有显著性。提示丹参对PTCA术后RS有积极防治作用。

②水蛭素:水蛭素是凝血酶的特异性抑制剂。实验研究表明,水蛭可以抑制血小板聚集及释放反应,抑制VSMC增殖,降低血浆中纤维蛋白原浓度。田氏^[13]等观察重组水蛭素对兔髂总动脉球囊损伤后内膜增殖的影响,结果用药组术后2周和4周平均髂总动脉直径均较对照组明显增加(P<0. 01),="">周后新生内膜面积显著减少(P<>管腔面积明显扩大(P<>。结果提示重组水蛭素可显著减轻球囊扩张术后新生内膜增殖和管腔狭窄。

③川芎嗪:已有实验证实川芎嗪能明显抑制血小板的聚集和激活，还能明显抑制VSMC的生长及分裂。梁氏等^[14]实验研究显示,川芎嗪可显著抑制血小板聚集(P<0.>降低肾动脉成型术后(PTRA)对血小板功能变化的影响,致PTRA后血小板聚集率升高不显著(P>0.05)。表明川芎嗪可能是一种有效的预防PTCA术后RS的药物。

④穿心莲提取物:API0134是穿心莲的有效成分,其有抗动脉粥样硬化和保护动脉内皮的功能。汪氏等^[15]研究显示,穿心莲提取物(APN)能显著降低去内皮和高胆固醇饲料诱发的粥样硬化性髂动脉狭窄发生率,减轻狭窄程度,并能显著减轻血管成形术后的RS。

3.2经方及其加减的研究。

①血府逐瘀汤:由桃仁、红花、当归、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝等中药组成,具有活血化瘀功效,多用于血瘀证的治疗。已有实验证实血府逐瘀汤能防治RS。于氏等^[16]选用血府逐瘀浓缩丸,进行了防治支架术后RS的实验研究,证明血府逐瘀浓缩丸具有抑制VSMC增生、动脉内膜增厚,降低RS发生率。

②补阳还五汤:由黄芪、川芎、当归、桃仁等中药组成,具有益气活血化瘀功效,多用于气虚血瘀证的治疗。谢氏等^[17]探讨补阳还五汤防治PTCA术后RS的消长机制,采用仿PTCA术后RS的新西兰兔模型28只,以原位引物标记法测动脉内皮铜-锌超氧化物歧化酶(SOD21)及血小板衍化生长因子受体(PDGFR)的基因表达。结果表明,主动脉球囊扩张后7天,手术部位动脉内皮的SOD21基因表达增强,与对照组有显著差异(P<>。结果显示,补阳还五汤有增强动脉内皮SOD21的基因表达,改善缺血再灌注的供氧。同样情况下,补阳还五汤还可抑制PDGFR的表达,以控制细胞的病理性增殖。

3.3现代中药制剂的研究。

①芎芍胶囊：芎芍胶囊(主要由川芎、赤芍等组成)具有活血化瘀,通脉止痛功效。徐氏^[18]对芎芍胶囊预防冠状动脉介入治疗后再狭窄进行了临床研究,结果表明,西药常规加芎芍胶囊组治疗后,心绞痛复发率明显低于西药常规治疗组,治疗后血瘀证积分值芎芍胶囊组(16.89±5.45)与对照组(21.41±4.98)比较有显著性差异,由此得出芎芍胶囊可明显降低冠状动脉介入治疗后再狭窄发生,减少心绞痛的复发率并改善患者的血瘀状态。

②心脉通：心脉通(主要由人参、丹参、水蛭、三七、川芎等药物组成)具有益气活血化瘀之功。管氏^[19]研究表明心脉通能抑制家兔颈动脉内皮损伤后内皮素ET(内皮素为RS重要的始动因素)的分泌,对抗VSMC增殖,促进野生型p53基因高表达,抑制c-myc表达,从而间接抑制PDGF生长因子分泌,达到抑制平滑肌细胞增殖的作用。

4.讨论：

许多冠心病患者在冠脉支架植入术后，冠脉造影结果血管开通，TIMI血流3级，但冠心病的许多症状如胸闷、胸痛、心悸、气促、疲乏等症状并不能完全缓解。防止再狭窄、支架内血栓、非罪犯血管预防、降低心肌梗死和死亡应是PCI术后防治的目标。

中医药防治冠心病PCI术后再狭窄的作用机制是多方面的,中药可作用于血管介入后再狭窄的多个病理环节。中医学具有科学的辨证论治理论体系,强调因人、因地、因时制宜,整体治疗是其最大的优势之一。恰当的中药复方制剂能够较全面作用于介入术后的各个病理环节,实现综合性治疗。要实现中医药对PCI术后的综合调治,重点应深入细致地研究再狭窄的中医病因病机,明确中医辨证分型与各个证候的特点,结合现代药理学研究成果,指导遣药组方,改进中药剂型,进行更加深入的中西医结合研究。同时应设计大样本、多中心、随机对照试验,为中医药治疗介入术后患者提供更多循证医学证据,让中医药在PCI术后再狭窄干预治疗中发挥更大的作用。