前置胎盘情况下如何进行死胎/胎儿严重畸形引产

在“第九届产科危急重症学术研讨会暨第二届正常分娩大会”上，来自山东大学齐鲁医院妇产科的马玉燕教授演讲的主题是 《前置胎盘情况下如何进行死胎/胎儿严重畸形引产》。这个题目是目前产科来说比较有争议的题目，但也是大家经常遇到的问题，怎样更好的处理这个问题，也是一个重点。中国母胎医学将此次演讲进行整理，以和网友们共享。

一、前置胎盘是导致产科大出血的主要原因之一，近年来发病率呈上升趋势。

美国单胎妊娠前置胎盘发生率为0.19%，多胎妊娠前置胎盘发生率0.39%。亚洲前置胎盘发生率为0.3-0.5%，并逐渐上升趋势。我国前置胎盘发生率1%左右，多发生在经产妇，是产科出血最常见的原因之一，严重威胁母儿健康。

前置胎盘在中期妊娠的发病率大约为5%-7%，妊娠28周前称为前置胎盘状态。

二、正常情况下中央性前置胎盘的治疗

1.期待疗法：对于孕周<34周、胎儿存活、胎儿体重<2000 g，阴道流血不多、孕妇一般情况良好者，可在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿的存活率。

2.终止妊娠的方法是剖宫产，且在术前应准确备充足的血液制品，充分做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。告知患者有切除子宫的可能。

三、前置胎盘时死胎及严重胎儿畸形引产方法的选择是产科一个棘手问题

　

另外特殊情况如：

1.孕妇反复阴道流血难以控制，孕周较小，胎儿难以存活。

2.社会因素，计划外怀孕，患者要求终止妊娠。

四、传统的引产方式为剖宫取胎

剖宫取胎对患者的损伤大，使患者面临子宫切除的风险及术后至少避孕2年及以上的问题，选择既安全有效，又对再次妊娠有利的终止妊娠的方式对患者及其家庭意义重大，因此探讨中央性前置胎盘患者安全的引产方法非常必要。

五、中央性前置胎盘（状态）引产方法

1994年，Thomas等报道了23例13-24周胎盘前置状态患者成功经阴道引产；

2004年Halperin等重复了Thomas的研究，经阴道引产同样取得成功；

2007年Nakayama等报道了11例前置胎盘状态患者应用药物（吉美前列腺素）引产成功；

2010年Borras等报道了2例中央性前置胎盘状态药物（米非司酮 米索前列醇）引产成功。

国内也有文献报道。

六、特殊情况下中央性前置胎盘引产方法

　

主要的引产方法包括：

1.药物引产。

2.介入治疗（子宫动脉拴塞术） 药物流产或 羊膜腔注射利凡诺引产。

（一）死胎的药物引产

用药之前应检查孕妇的血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图，向孕妇及家属交代情况，告知经阴分娩仍存在很大的风险，仍有可能为抢救患者生命行剖宫取胎，知情同意后签字；同时也要做好输血及抢救的准备，采取措施后应严密观察患者生命体征、宫缩及阴道流血情况。

具体的药物引产用药方法：米非司酮 米索前列醇。

首先给予25-50 mg/天米非司酮口服，服药后超声监测胎盘血流，根据胎盘血流情况选择米索前列醇的应用时间，大约3-4天以后给予米索前列醇。

米索前列醇的具体用法是：口服或阴道放置25-50 ug，q6h。

病例分享：

病例一：患者27岁，因“停经31 2周，胎动消失4天”入院。

入院查体：P：82次/分，BP: 120/70 mm Hg ，腹部膨隆，符合妊娠月份，无宫缩，无阴道流血。骨盆外测量正常。彩超检查示单胎，头位，反复扫查未见胎动及胎心搏动。胎盘位于前臂，胎盘下缘覆盖宫颈内口。超声提示：中央性前置胎盘。

初步诊断：

1.31 2周妊娠G1P0AOLO头位；

2.胎死宫内；

3.完全性前置胎盘。

治疗：

剖宫取胎？

药物引产？

诊疗经过：米非司酮25 mg口服q 12h*4天，米索25 ug，q6h，

结局：3天后胎盘及胎儿娩出，阴道流血不多。

患者半年后再次妊娠，中央性前置胎盘，37周剖宫产分娩一健康男婴。

病例二：患者25岁，因“停经29 2周，胎动消失5天”入院。

入院查体：P：80次/分，BP： 119/76 mm Hg ，腹部膨隆，无宫缩，骨盆外测量正常。彩超检查示单胎，臀位，羊水2.2 cm，胎心率0次/分，反复扫查未见胎动及胎心搏动。胎盘位于前臂，胎盘下缘覆盖宫颈内口。

初步诊断：

1.29 2周妊娠G1P0AOLO臀位；

2.胎死宫内；

3.完全性前置胎盘。

辅助检查：

血HCG 17035 MIU/ml

血常规、凝血功能及肝肾功能等均正常。

治疗：

剖宫去胎？

药物引产？

诊疗经过：米非司酮50 mg/天，口服4天后宫缩规律。

结局：胎盘及胎儿娩出，阴道流血不多。

（二）严重胎儿畸形药物引产

因胎儿仍处于存活状态，这种情况下，应首先采取减胎措施，然后应用以上药物引产方法。

常用的减胎方法：行药物引产前48 h在超声引导下胎儿心脏内注射5-10 ml的氯化钾。

早在1978年Aberg等报道应用高浓度氯化钾行胎儿心脏穿刺进行减胎术，创新性地将氯化钾这一药物应用与围产医学领域。

2004年Ruano R.等提出胎儿心脏内注射氯化钾不仅能够达到减胎的作用，而且还能够减少胎盘血流，减少产时、产后出血量，但此时未能采取具体措施证实这一说法。

2006年Ruano R.等应用三维彩色多普勒超声分别在胎儿心内注入氯化钾的之前、注入后第一天、第二天以及第三天观察了胎儿心内注入氯化钾前后胎盘体积的大小以及胎盘血流的变化情况。结果显示：胎盘面积由减胎前的549.85 cm³降到减胎后三天的413.51 cm³；胎盘血流供应（VI）由处理前的12.05%下降到处理后的4.14%。

研究结果证实，胎儿心内注射氯化钾减胎能够有效的减小中央性前置胎盘患者的胎盘面积和胎盘血流，而且结果显示胎盘血流供应在减胎后第二天开始减少，因此应在氯化钾注射后48 h行药物流产比较安全。

米非司酮 羊膜腔内注射利凡诺引产对死胎或者是胎儿仍处于存活状态的患者均适用，但注意有些患者宫缩过强，出血较多。

具体方法：

首先口服米非司酮75-150 mg/12h*2-4次，总量300 mg。

24-48 h后，在B超引导下行羊膜腔内利凡诺引产术，注入利凡诺100 mg。

药物引产方法的优点：米非司酮配伍米索前列醇或利凡诺的方法安全、有效、简便、经济。且患者痛苦小，可在各级医院推广。

介入治疗——子宫动脉栓塞术 药物引产

1979年Brown等首次成功将选择性子宫动脉栓塞术应用于产后出血。

子宫动脉栓塞术 药物引产（术后2 h给药）

子宫动脉栓塞术 羊膜腔内注射利凡诺引产（术后6 h行引产术）

子宫动脉栓塞后胎盘血流阻断，胎儿缺血死亡，子宫动脉栓塞还可以导致妊娠子宫收缩，从而诱发和促进引产。

介入治疗优点：

1.预防出血效果确切：子宫血液供应被阻断，减少胎盘血供，达到预防产时、产后出血目的。

2.保留子宫及生育功能：避免子宫切除，栓塞后10-14 d大多数血管可再通，恢复子宫生育功能。

3.促进引产：子宫动脉栓塞可引起妊娠子宫收缩促进引产。

缺点：

1.并发症比较多：主要是栓塞后综合症，表现为下腹部和下肢疼痛及术后低热等症状。

2.对技术要求高，基层医院不容易推广

3.价格昂贵，增加家庭负担。

中央性前置胎盘情况下死胎及严重胎儿畸形选择经阴引产的方式终止妊娠，对于患者来说既可以减轻精神及经济负担，也有利于产妇术后身体恢复，尽可能再次妊娠。

但经阴道分娩仍存在较大风险，一定要在做好输血及抢救准备的条件下进行引产，必要时为挽救患者生命仍有可能行剖宫产术。

选择那种引产方法应当根据患者的具体情况进行个体化处理。

引产过程中注意超声监测胎盘血流情况，瘢痕子宫要排除胎盘植入及了解植入情况。

瘢痕子宫前置胎盘并胎盘植入

瘢痕子宫前置胎盘并胎盘植入是导致大出血、子宫切除及膀胱损伤的主要因素。

引产前应做好充分准备；充分充分告知风险。

胎儿畸形应氯化钾心内注射或子宫动脉栓塞无胎心后，定期超声监测胎盘血流情况，检测血常规、凝血功能及HCG；根据血HCG和胎盘血流情况选择引产时机，若无流血、感染及凝血功能异常情况，避免过早干预。

待胎盘无明显血流后再进行处理，可减少出血及子宫切除。

引产后要严密观察患者宫缩、阴道流血及生命体征，预防产后出血。

马玉燕教授简介：

马玉燕， 1991年7月毕业于山东医科大学，获医学博士学位。现为山东大学齐鲁医院主任医师，教授，博士生导师，产科副主任。

从事妇产科临床、教学及科研工作20余年，对处理各种产科疑难病症及产科危、急、重症的救治有丰富的临床经验。擅长优生咨询、产科感染性疾病诊疗、复发性流产的规范化诊疗、妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病的诊疗。承担山东大学医学院本科生、七年制硕士生、八年制博士生及巴基斯坦班留学生的理论授课及临床带教工作，培养硕士生20余名。承担国家自然基金课题及省科技厅课题，发表论文30余篇，主编及参编著作8本。

学术任职：任中华妇产科学分会产科学组成员、妊娠高血压疾病学组成员，山东省遗传与优生学会副主任委员、山东省妇女保健专委会副主任委员、山东省围产医学医师协会副主任委员。担任中华妇产科杂志、中华围产医学杂志、中国实用妇科与产科杂志、实用妇产科杂志及现代妇产科进展杂志等编委。

来源：中国妇产科网