 外感病初期误治的根本原因是不能准确的辨别外邪的性质，特别是不能准确地辨别寒邪和热邪的性质。 一 本来，外感寒邪和外感热邪初期的区别是明确的，外感寒邪初期的特征是“恶寒”，外感热邪初期的特征是“发热而渴不恶寒”。 但是临床上还能见到有的病人有“发热而渴”等外感热邪初期的特征，同时却还有“恶寒”，对这个“恶寒”发生机理的理解，是能否正确辨别外感病初期寒热性质的关键。 如果“恶寒”的机理是寒邪袭表，束缚了卫气，使卫气不能温分肉，那这个“恶寒”就是外感热邪初期的兼证，即外感热邪（实质是肺热证，因为温邪上受，首先犯肺）兼有外感寒邪。 此时，只需要辨别清楚肺热和表寒的主次轻重，或清肺热为主，或散表寒为主，或清肺热、散表寒并重。从理论上不会发生辨证错误。 如果“恶寒”的机理是热邪导致的，那这个“恶寒”就外感热邪初期的固有表现，那么现今来看，显然，这才是主流观点。 如《温病学》教材认为“卫分证是指温邪初犯人体，引起卫气功能失调而出现的证候类型。其主要临床表现为：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数。” 这里就认为“恶寒”的形成机理是“温邪从口鼻而入，首先侵犯肺卫。卫外之阳气为温邪所郁，而失温养之职，出现恶寒”。 （林培政、谷晓红主编：温病学，中国中医药出版社，2012年7月第3版，第24页） 如果这样的话，形成的局面就是： 外感寒邪初期：恶寒发热； 外感热邪初期：发热恶寒。 外感寒邪初期和外感热邪初期主要表现是相同的，即发热恶寒。 那么，在这种情况下怎么辨寒热呢？ 教材上的方法就是：伤寒（即外感寒邪）初起“恶寒重，发热轻”；温病（即外感热邪）初起“发热重，恶寒轻” 。 （林培政、谷晓红主编：温病学，中国中医药出版社，2012年7月第3版，第12页） 而临床事实是，根据教材上的方法，不可能辨清楚外感病初期的寒热性质。 例如，外感寒邪初期的麻黄汤证，“恶寒”很重，“发热”也很重，《内经》描述为“因于寒，体若燔炭，汗出乃散”； 而外感热邪初期的桑菊饮证和银翘散证发热并不重。 也就是说，根据教材上的方法不可能指导医生辨清楚外感病初期的寒热性质，这就使外感病初期的误治成为必然。 二 其实，这是一个十分简单的问题，只要正确的理解了“恶寒”的形成机理，就不会发生辨证错误，不会出现误治。 如前所述，“恶寒”是寒邪束缚了卫气，卫气不能发挥温分肉的表现。 因为寒邪有收引、凝滞之性，才可能束缚卫气，导致“恶寒”，所以“恶寒”是外感寒邪初期的特征，其他的外邪（湿邪除外）不可能束缚卫气，不可能导致“恶寒”，特别是热邪不可能导致“恶寒”。 热邪具有炎上、升散之性，怎么可能如教材所说“卫外之阳气为温邪所郁”呢？ 对于如此简单的问题，学术界为什么就不能纠正呢？ 这是因为以医圣张仲景、温病大师叶天士和吴鞠通为代表的权威在这个问题上有些错误言论，在此基础之上，学术界形成了一个完整的错误体系，那就是“风热表证”和“辛凉解表”。 下面看看三位大师的言论及其对学术界的误导。 1 张仲景《伤寒论》中 伤寒和温病的“矛盾” 《伤寒论》第1条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。 《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。 这是《伤寒论》第1条和第6条的内容。这两条原文显然是互相矛盾的。 一 根据第1条，凡是太阳病，就是恶寒的；而第6条的温病，既叫太阳病，却又不恶寒。在这两条原文中肯定有一条有问题，现在公认有问题的是第6条。 第6条的问题有两种可能，一是温病不是太阳病，一是温病是恶寒的。 历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病，温病是恶寒的。如果温病是太阳病，是恶寒的，那就是表证。而太阳病肯定是表证，表证的特征是恶寒。 太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪，所以叫风寒表证；太阳温病的病因是热邪，所以就应该叫风热表证。 这样，风热表证就产生了。可见，风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。 二 虽然将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”，但也觉得不是很完美，因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话，那寒热就没有什么区别了。 为了显示寒热的区别，就理所应当地从恶寒和发热的程度来考虑。 伤于寒则恶寒重而发热轻，伤于热则发热重而恶寒轻，于是，就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。这种修改似乎无可挑剔了。 因此，根据恶寒和发热的轻重，判断表证的寒热性质，成了金标准而见于所有的中医学教材。 三 我认为，第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”。 第一，张仲景是一个实事求是的医学家，《伤寒论》所记载的是临床事实，他所见到的伤寒初期就是发热恶寒，温病的初期就是发热不恶寒而渴。 所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。 “微恶寒”在于强调程度轻，我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分。 如第3条伤寒是“必恶寒”，而第2条中风则是“恶风”，“恶风”就是“恶寒”之轻者。 还有第234条“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，明确的提到了“微恶寒”。 从临床实践来看，恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质，如伤寒发热就很重，《内经》中形容为“体若燔炭”；温病初期的发热一般并不重，如银翘散证、桑菊饮证。 第二，张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法，从《伤寒论》整体分析足以证明。 张仲景对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析，辨证论治体系严谨，而温病则仅在第6条提及，在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现，对其发展变化规律没有系统认识，更谈不上有治疗体系。 张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的，因为温病也是外感病，也是在开始阶段，所以张仲景认为应该属于太阳病； 但是，太阳病应该是恶寒的，而温病的病人又没有恶寒，不恶寒和第1条是不符合的，所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”，将其放在什么地方，张仲景犹豫不决； 后来实在不知道怎么处理好，就冠以“太阳病”，放在了第6条的位置。 为什么我认为张仲景犹豫不决，是因为如果他能肯定温病是太阳病，是表证的话，应该放在第4条的位置，不会放在第6条的位置。 其实放在第6条的位置，问题也并没有得到解决，和第1条还是自相矛盾的。 我认为将其放在阳明病篇就对了。 因为在《伤寒论》中，区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒，恶寒的是太阳病，不恶寒，甚至反恶热的就是阳明病。 2 叶天士《温热论》中 “在卫汗之可也”不能自圆其说 未完待续...... |
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