外科手术抗菌药物管理的挑战与机遇

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翻译：殷黎

审核：石尚世 刘聚源 

编者按  

抗菌药物管理计划在患者护理和医院政策方面发挥着越来越重要的角色。这些计划在外科治疗中的作用面临着各种独特的挑战和机遇，尤其是围手术期。预防用抗菌药物的最佳选择、剂量和用药时间仍然存在争议。为进一步研究外科治疗中的特定抗菌药物管理，下面这篇文章回顾了当前的最佳实践和建议。

外科手术抗菌药物管理：挑战与机遇

 

抗菌药物使用是预防术后感染的关键，涵盖了外科手术部位感染预防的其它未知因素。然而，由于抗菌药物的过度使用，细菌耐药性受到越来越多的关注。很多预防性使用抗菌药物的常见做法被认为是增加抗感染的风险。此外，对抗菌药物有效使用剂量的进一步了解，为短时间使用抗菌药物提高治疗效果提供了可能。

目前的建议

目前迫切需要明确抗菌药物预防手术部位感染的循证依据，，包括系统评价、荟萃分析、分级建议、评估、发展和评价（等级）分析。根据世界卫生组织（出版中）及使用这些技术的疾病控制和预防中心即将发布的指南，初始剂量用药不得超过皮肤切开前120分钟。这个时间窗口期随机对照研究较少。在大量的观察性证据基础上，其他国家指南和指导文件支持在皮肤切开前60分钟内预防用药。然而，证据强度仅代表支持或反对预防，不适用于抗菌药物类别、剂量或给药方案的选择。

这些指南还建议在切口关闭后不再进一步预防给药。该建议适用于留置引流管的患者。但是，特殊手术可能例外。有关心脏手术的两个大数据的荟萃分析发现，预防用抗菌药物持续时间<48小时和<24小时相比，延长预防用药时间有明显的好处，尤其是胸部感染。

真正目的在于为预防用药提供有效剂量标准，尤其是第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑啉和头孢呋辛。这些抗菌药物因其活性、安全性和低成本而受青睐。对于远端小肠和结肠直肠手术，加入甲硝唑。随着细菌对这些头孢菌素的耐药性增加，人们的关注越来越多，需要更仔细地关注初始剂量及对于延长手术时间再次给药的需要。

使用头孢唑啉有效治疗革兰氏阳性和革兰氏阴性菌感染，分别需要30%-40%和60%-70%最低抑菌浓度(MIC)以上的自由用药时间，最大杀菌效应发生在4-5倍MIC浓度。由于除了人类外没有足够的模型，目前还没有类似的动力学研究。似乎有理由对预防措施进行修改，因为暴露组织在任何时候都可能发生污染，因此整个手术过程中血浆和组织水平应维持在MIC(恒定)以上，尽管其他人建议维持在手术间隔期水平的60%-70%。

术中失血是改变剂量策略的另一个问题。在术中失血是改变剂量策略的另一个问题。在二项完善的研究中，发现术中失血量与各种药代动力学参数没有显著关系，包括中央隔室和t1 / 2的分布容积，甚至失血量高达2 L时。在心脏手术中，用稀释法做冠状动脉搭桥术是一个额外的问题，推荐在搭桥术前再次使用头孢唑啉，以保持MIC在敏感菌株所需的浓度以上。

外科预防用抗菌药物管理的另一个重要方面是抗菌药物的选择。特别是关于万古霉素的最佳使用存在一定程度的争议。最近一项研究得出结论，通常没有足够的证据来确定万古霉素是围手术期预防用药的关键组成部分。此外，作者还指出，特别是肥胖患者，担心万古霉素剂量不足，可能会对药物的功效产生偏见。然而，对于术前鼻腔筛查出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）患者和“高”MRSA检出率医院的患者，在进行心脏手术和全关节置换术时目前规定使用头孢菌素和万古霉素。最新推荐的建议是15-20 mg / kg的体重调整剂量（基于实际体重）。这些建议是从美国的治疗指南推断而来，以克服组织穿透的巨大差异。初步证据表明，使用20mg/kg剂量的万古霉素，心胸外科手术患者胸部伤口感染发生率更低。万古霉素应以10-15 mg / min（约1000 mg / h）的速率滴注，以尽量减少输液相关不良事件的发生（如红细胞综合征，低血压）。

一般来说，预防用抗菌药物风险包括对患者（例如艰难梭菌相关疾病、过敏反应、肾毒性）和该机构或地区（细菌耐药性增加及伴随的抗菌药物总体效能下降），表明预防用抗菌药物的选择不宜轻视。

 

抗菌药物的管理要素

由联合委员会发布的抗菌药物管理新标准，通过要求更多的医院领导层承诺和企业问责制，在美国引发了人们对这一主题的兴趣。抗菌药物管理计划在预防性使用抗菌药物和手术部位感染管理中起着重要作用，因而对外科专业特别重要。这些计划的目标不仅是减少细菌耐药性的发展，而且要确保预防和治疗性抗菌药物的误导性过度使用或不恰使用不会对患者造成直接的有害影响。

高耐药地区预防用抗菌药物的选择

抗菌药物选择的一个全球性问题是革兰氏阴性耐药菌的出现增加，特别是耐氟喹诺酮类大肠埃希菌。同样值得关注的是产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌。有证据表明，经直肠前列腺穿刺活检的患者中，耐氟喹诺酮类大肠埃希菌直肠定植的发生率与术后菌血症发生率的增加呈正相关。此外，另一项研究得出结论，根据细菌培养结果针对性的预防用药，没有增加活检后感染，避免了经验性使用1种以上抗菌药物。这种模型可应用于其它外科手术，利用粪便培养识别目标人群多重耐药菌的携带率也可改进抗菌药物的选择。

亚太地区视角

总的来说，同样的抗菌药物管理计划任务和策略适用于亚太地区的小而资源丰富的国家，如新加坡、香港、台湾、韩国和日本，就执行而言只有较少的策略差异。另一方面，印度尼西亚、印度和中国等大国在协调抗菌药物管理计划的目标和策略方面面临着不同的挑战。这主要是由于缺乏人力和财力资源，以及这些国家高度多样化和异质性的文化信仰和习俗。

结论

抗菌药物管理计划正在改变整个医疗领域，从曾经基于观点的实践，到基于循证的实践，正在实现基于结果的医疗终点的基本目标。通过抗菌药物管理计划，改进抗菌药物的使用和管理微生态学是外科和医学学科共同的目标。我们都有同样的使命。外科医生所面对的问题可能与其他医生遇到的问题有所不同，区别在于计划的实施和执行。这些策略从根本上是一致的，但用于手术患者的策略是截然不同的。

文献来源：Tarchini G, Liau KH, Solomkin JS. Antimicrobial Stewardship in Surgery: Challenges andOpportunities. Clin Infect Dis. 2017 ;64(suppl_2):S112-S114.