【医院感控ABC】五问——外科手术部位感染预防用药！

limingxin1969 2019-12-01

展开全文

外科手术部位感染（Surgical site infection, SSI）是指是病原菌在外科切口繁殖引起局部、有时是全身的症状及体征，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。发生率在医院感染中占第2~3位，占外科患者医院感染的35%-45%。其中2/3为切口感染。抗菌药物的预防性应用是降低SSI的重要措施之一。预防用药方案是否正确直接决定预防用药的效果，此篇文章就几个关键点进行介绍。

问题1：该手术是否需要预防用药？

外科手术切口分为4类：I类切口（清洁切口）、II类切口（清洁-污染切口）、III类切口（污染切口）、IV类切口（污秽-感染切口）。I类切口是指手术不涉及炎症区域，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

哪些手术需要预防用药？一般而言，I类切口（清洁手术），不需要术前预防使用抗菌药物。但如有以下情况，可以使用：

1.手术范围大、手术时间长、污染机会增加；

2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；

3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；

4.有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。

神经外科手术涉及重要脏器，国外临床研究表明，预防性应用抗菌药物可降低术后感染发生率。因此各国指南均推荐神经外科预防性用药。

II类、III类需要预防使用抗菌药物，而IV切口的抗菌药物使用属于治疗性应用范畴。

问题2：引起SSI的病原体是什么？

病原体为手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，主要污染菌为金黄色葡萄球菌。结肠、直肠和盆腔手术，主要污染菌为肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌。

问题3：选用何种抗菌药物预防？

应针对手术路径中可能的污染菌选择药物，应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合使用。对于I类切口最可能的污染菌金黄色葡萄球菌/凝固酶阴性葡萄球菌，推荐第一、第二代头孢菌素，最优品种为头孢唑林和头孢呋辛。对于MRSA定植患者或MRSA高发病房中的患者，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防。

具体手术推荐品种请参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）。如果情况复杂，建议请感染科、院感科医生，或药剂科感染药师会诊。

问题4：预防性抗菌药物怎么用？

为防止细菌进入手术部位，在做最初手术切口之前，要确保组织和血中抗菌药物浓度超过细菌的MIC；并且在手术切口关闭前，组织中须一直保持有效的药物浓度。因此必须严格把握用药时机：包括术前用药和术中追加剂量两个时间点。

1. 术前用药的时机

大部分指南推荐：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.5～1 小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。因此要做到在皮肤切开时，抗菌药物使用已经结束。万古霉素或喹诺酮类药物等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。

2. 术中追加的时机

为维持手术过程中局部组织的抗菌药物在一定浓度，对于较长时间的手术需要追加给药。2015版中国指南指出：当手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。美国2013年指南则给根据药物半衰期的不同，给出了更加详细的方案，主要品种参见下表：

*此处间隔时间从用药开始时间点算起

3. 用药的剂量

预防用药一般为术前1剂，或术后24小时停药，对于肾功能不全患者可不考虑药物蓄积问题，因此无需根据肾功能调整药物剂量，由于体重大者影响药物分布，而且肥胖增加术后感染风险，应适当加大剂量。

中国指南未给出具体剂量，美国指南的推荐剂量见下表：

问题5：手术结束，抗菌药物还要用多久？

清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。

划重点

1.术前踩点给药，30min~1h内

2.不用头孢曲松

3.头孢唑林2g，头孢呋辛1.5g；过敏：克林霉素 / 磷霉素；MRSA高发：万古霉素

4.手术超过3-4小时，追加抗菌药物

5.术后24-48小时，及时停药

参考文献：

1.Bratzler D W, Dellinger E P, Olsen K M, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery[J]. American Journal of Health-system Pharmacy, 2013, 70(3): 195-283.

2.中华医学会外科学分会.中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J]. 中华外科杂志,2006,44（23）：1594-1596

3.国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[J].中国医药生物技术,2015,10(05):477.

供稿：张亮钱奕亦上官琰

审核：张亮

编辑：钱奕亦

一课一练：I类切口术后感染预防用药知多少？

清洁手术的下列哪种情况不考虑预防用药？

A.手术范围大，时间长，污染机会增加

B.手术涉及重要脏器，一旦发生感染易造成严重后果者

C.人工关节置换手术

D.术野为无菌部位，局部无炎症，无损伤，无污染，且不涉及人体与外界相通的器官

点击空白处查看答案