【指南解读】双胎妊娠的产前管理

作者：黄帅

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

随着辅助生殖和促排卵技术的发展，多胎妊娠的发生率逐年增多。虽然国人传统对多胎妊娠有“一石二鸟”的赞誉，但多胎妊娠所伴随的母儿并发症不容小觑，减少母儿并发症的关键在于合理的孕期管理。本文主要讲述孕期多胎妊娠的产前管理。

孕周的核实

辅助生殖可以通过排卵时间或者授精时间来核实孕周，自然受孕最佳的孕周核定为超声测量头臀长来核实孕周，最佳时间为8-13+6周。

绒毛膜性的确定

不同绒毛膜性结局存在不同。单绒双羊因其共用胎盘，存在血管交通支吻合的风险，从而容易出现单绒双羊双胎所特有的并发症，所以要在早期确定绒毛膜性。绒毛膜性的确定主要通过膈膜形态来进行判断，如“双胎峰”是双绒毛膜双羊膜囊双胎的典型超声表现，而“T”征则是单绒毛膜的典型特征，其他指标还包括胎盘个数、性别以及膈膜厚度等等。

双胎标识 采用多指标进行联合标识

双胎染色体的筛查

推荐进行NT+年龄+早孕期血清学联合筛查方案，但仍存在漏诊可能性。无创DNA筛查近年来被广泛应用于双胎妊娠，但是其筛出率不及单胎妊娠。在进行侵入性产前诊断时，推荐对单绒双羊双胎进行双羊膜囊穿刺检查。

DCDA（双绒毛膜双羊膜囊）双胎的管理

四周一次超声检查，评估胎儿生长发育，存在胎儿生长受限时，提倡尽早转诊。

MCDA（单绒毛膜双羊膜囊）双胎的管理

NT和CRL在预测MCDA双胎中特有并发症的意义；

2周一次超声检查；

测量指标除了生长发育指标还应该包括最大羊水深度、膀胱、血流多普勒以及脐带插入点

1） TRAP

 发生率约1%，潜在风险大，干预时间仍有争议；

2） TTTS

需要满足羊水过多-过少的诊断标准，结合膀胱、血流多普勒以及膀胱等情况进行临床分型，II期及以上首选胎儿镜下胎盘血管交通支凝固术；

3） SFGR

不同分型愈后不同，II型愈后差，如果孕周较小，宫内干预是比较好的选择，孕周较大时，早分娩时更好的选择；

4） TAPS

分为医源性和自发性，医源性大多是TTTTS电凝术后残留的A-V吻合所致。强调MCA-PSV评估贫血在TAPS中监测的重要作用。

MCMA的管理

发生率低，风险高，最大的并发症在于胎儿机构异常和脐带缠绕，分娩时选择剖宫产，建议在32-33周终止妊娠。

总结

多胎妊娠母儿风险大，超声检查是唯一的有效监测手段，针对于不同绒毛膜性的多胎妊娠超声检查频次有差别，规范化的孕期管理、及早发现异常进行干预时改善双胎儿愈后的关键，提倡将高危人群转入到有规范化检查和治疗经验的胎儿医学中心就行产检和救治。