 讲者简介 李辛，毕业于北京中医药大学，心身医学硕士。师从国家级名老中医宋祚民先生。 现任上海自道精舍、上海熙和堂诊所顾问，北京东源文际医疗顾问，浙江天景生公益基金会顾问，天首达脑科学研究所顾问。 著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（瑞士，2013）、《儿童健康讲记：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》（立品图书，2015）、《经典中医启蒙：一个中医眼中的健康、生命与生活》（立品图书，2018即将出版）。  中医家推荐 中医在现代分科细化发展方向下取得很多宝贵的经验，对于某些病的辨证分型和专方专药研究得非常细致，但相信每一位对传统中医和中医临床有过认真思考的朋友们，都会遇到一些瓶颈和疑惑。本文李辛老师就将分享自己对于传统中医的基本概念与提升临证能力的思考，提出辨证应当以正气为本，关注人体本来的状态，知常达变，“虚则阖，实则开”，把握好病势和药势的大方向，希望能帮助大家认识传统中医被忽略的部分，更好地提高疗效。
各位朋友好，我是李辛。我自己做了十几年的临床，主要是在一些外资和高端的诊所工作，跟大医院不太一样。因为病人都是需要你自己靠疗效一个一个解决，然后才会再来找你看病，你必须用最有效的办法,而且是中医的方法来解决问题。我是在北京中医药大学毕业的，后来在天津中医药大学读了研究生，所以我跟大家一样，都是属于学院派，然后在学习和工作的过程当中遇到了很多疑惑，相信每一位对传统中医和中医临床有过认真思考的朋友们应该也都有过类似的疑惑和思考，今天就是想借这个机会，把我自己对如何提高临床疗效的一些体会跟大家交流一下，主要是交流一些在认识上的观点，而不是对于某一个病的治疗方法。 我们知道，对于传统的中医来说，不像我们现在的临床分科那么细，比如现在一个消化系统的问题，在大型中医院也可能会分成好几个科。但是在过去，主要就是内妇儿通看。除了单独列出来的外科和骨伤科，一个传统的中医在日常门诊时，每天不管遇到的是内科病、妇科病还是儿科病，治疗时的出发点还是看人的本体：精气神，看气机的虚实与开阖，不会局限于按病种来处方用药，也不会按照一某种妇科病该用什么特定套方，或者该用某种固定的经验针法、穴法，这个是现在跟过去的不同。 最近几十年，医学肯定是在发展，因为整个人类都在进步，那中医学肯定也在发展，这种发展更多的体现在对于某一个病的治疗上有更多的经验，或者某一个经验地运用在更多的病上，这些是有意义的。比如，对于某些病的专方专药，或者对于某一个病的辨证分型甚至精确到哪几味主药，或者在疾病的变化过程当中，哪个阶段必须要加哪味药，比如黄芪一定要用到多少克才有效……这些都是非常宝贵的经验，但是对于传统中医来说这些只是一部分。 这些细微的或者我们称之为微观的辨证方法，以及详细的相对固定的经验，对于传统中医来说是一个方向，但还有另外一个方向——我们最近几十年或者几百年，正在慢慢地忽略它。如果看历代的医学著作，我们会感到在唐宋之后，大部头的医书越来越多了，可能是随着印刷术的发展和它带来的写作和出版的方便，所以有很多的医家贡献了他的经验。但是这里面有一个问题，分类越来越细、越来越多了。 回到主题，我今天想和大家谈一谈中医的一些基本概念或者观念对于我们提高临床疗效的意义。我知道在座各位都是非常有经验的医生，很多都熟读经典，临床的时间也可能比我长很多，大家都有自己非常宝贵的经验和认识，所以对于我今天分享的内容，我保证：第一，诸位肯定都学过、看过，也用过；第二，我分享的目的只是希望提醒一下大家还是需要回到传统中医的一些认识上，因为这些认识能够让我们更好地提高疗效，也能够更加全面地去看一个病，看一个药或者某一个治疗方法。同样，在这样一个更全面的背景之下，能够更系统完整地来看待或者重新来积累自己的经验，同时也能客观地去看其他医家的长处和他们所在的那个象限。这是今天我要讲的开头。 在我们临床治疗的时候，尤其是在大学和刚刚开始临床实习的时候，老师都反复强调中医的两个概念，一个是整体观念，一个是辨证论治。这两个概念考试当中应该也答过很多遍，因为那个时候非常重视对于一个病的辨证，比如说一定要辨出他是脾胃湿热还是肝肾阴虚，在这样的思路下我们学习和实践了很多年。后来我慢慢有了一个疑问，不知道诸位有没有同样的感觉——这个辨证的思维过程有一些问题：好像不是那么整体。大家有没有意识到？ 按照传统中医的观点来说，叫“知常达变”，这个是从诊断来说，人体本来的状态应该是什么，然后根据他现在这些出现的症状来推测离那个正常的状态有多远。所以不管是邪还是正，都是用标和本来代表和概括的。什么意思？就是“常与变”、“标与本”、“邪和正”其实是一个整体，还有这里面最重要的是人体的正气和人体本来的状态，即正常的状态。 从这个逻辑来说，我们现在的辨证论治理论，比如《中医内科学》或者平时我们的思维当中，更多地是来关注这个病人那些不良、不正常的症状，比如舌苔黄、大便泄、有黏液、有臭味，或者口角有溃烂，通过一些失常的症状去推断他有湿热——因为有嘴角的问题，那么应该是脾胃有湿热。如果他有情绪的问题，那我们会推理他的肝胆有问题，如果加上两胁痛，可以确定是肝胆。由此可知，我们推理辨证的过程是建立在失常的状态，从这些异常的症状里去辨证，而忽略了人体本来的状态。 人体本来的状态应该是什么呢？比如，他的神气足不足？体质体型是否强盛？意识是否清明？面色是否有光华？言语是否清晰？说话还有脉象是否不徐不缓，是否混乱？还有饮食、睡眠、大小便、出汗情况……，其中饮食代表他的中气；睡眠代表他的下焦气或者神气能不能阖回来；大便、小便、出汗代表他的表层、深层和中焦消化系统，以及他的排毒通道是否通畅，还有他的四肢、皮肤是否温热，是否干燥，这些代表他的表气是否流通。 我刚才讲的这些部分，是属于中医中的常或者正气的部分。在多年的临床和带教过程中，我发现一个问题，现有的辨证思维常常会让我们过度去关注从那些病理变化里辨证，而忘掉了人体本来的状态，这里就常常会出现把我们的辨证结果无意识地引到了邪气的辨证，或者局部的辨证。所以在治疗当中，我常常会看到治疗的大方向有问题，虽然治疗方法变得很细，但是在大方向上，比如说虚实没有搞清楚。比如一个虚证，人体虚到一定程度时，肯定是整个气机、神机的运转都失调了，就像《伤寒论》中提到到三阴证会有各种症状，如果你忽略了他阴证的背景，是在一个虚证的状态，你就会把它们都当成邪气，就可能会错用攻的药物。 回到我们提高临床疗效上来，我今天想讲的重点是希望我们能够在辨证和面对病人的时候增加一个全局的观念，注意人体本来的状态，就像我们观察一个诊所、一个企业运行地好坏与否。其中，最重要的是看他的形、气、神。神就是这个病人当下的状态、意识的清晰度；形是否丰盛；对于他的气，从刚才说的饮食、睡眠、大小便、出汗等基本面就能判断。中医的辨证最简单的或者说最通用的一个体系就是八纲辨证，我们学习的时候会觉得它是一个比较粗略、简单的东西，但它可以决定我们的疗效能否比较好，或者决定我们能否少犯一些医疗方向上的差错。其实我们需要多花一些工夫反复地去体会八纲辨证。 以前有段时间流行微观辨证，想用西医的某个指标来决定中药的分类使用，比如大家都知道的活血化瘀药，用着用着就进了小胡同，忘掉了寒热虚实表里阴阳。这个就是我要讲的第二点——在辨证的时候除了盯住病人的这些症状、化验单，主述的不适或者客观的触诊之外，我们要看到这个病人本来的那个状态，这个背景决定了他的愈后。 其实正气是可以一望即知的，邪之所在、邪正相争的程度需要后面详细地问诊，但是他的正气、神气，以及现在的状态是处在阴证还是阳证，虚证还是实证，是可以一看就知道的。 那么，为什么我们会容易失去这些大方向呢？出现这种虚实、寒热、阴阳用反的治疗方案的最大的原因可能是我们太依赖于习惯性的辨证思路，不管是从书上学来的，跟老师学来的，还是自己观察出来的，过强的逻辑思维把我们带向歧途，其实真正重要的是如实地观察这个病人，比如看病人的体征表现，在跟病人问诊交流过程当中留意他的回应，还有就是触诊。但是，限于条件，在大医院里，看一个病人只有几分钟的时间，做不到上面的这些。 这是我讲的第三点——小心不要被我们习惯性的逻辑化的辨证思路，或者书本上的辨证模式，把我们带向意识不到的一个陷阱当中，忽略了如实观察，和病人去交流，还有去触摸。 我在大学学习的时候，非常有幸碰到了一位老师：任林先生，当时我处在一个迷惑期，他告诉我了一个简单的方法，一个关键的大方向，这个方向就是刚才我告诉大家的。他说实际上我们学习除了深入和广博之外，还要学会化繁为简，因为化繁为简才能抓住那个大方向。他告诉我要做这样的训练：这个病人在你面前，你首先要判断他是虚还是实，是寒还是热，是阴证还是阳证，对于这个诊断的过程来说，应该是你先通过望诊和直觉与经验的统合，形成关于这个病人和病情的一个基本判断，然后再有目的地去询问，让病人去陈述，这是一个寻找证据和完善判断的过程，问诊部分等于是一个澄清和确认，寻找证据证明你的初始判断正确与否的过程。而不是在自己还没有真正仔细看过这个活生生的人，有了自己的关于这个病人和病症的基本判断之前，就一头扎进辩证论治的思维中，只见树木不见森林的围绕病人主述病症，开始全方位地问问题，“什么时候痛，白天还是黑夜，拒按还是喜按…”或者直接看他的化验单，或者就根据西医的诊断，比如胃炎，然后就开始辨证开药了。 我们现在很多辨证是在一个围绕症状和病的局部辩证思维水平，比如胃炎可以分成六型或者八型，肩周炎从针灸来说可以分成多少型，这些都是非常有价值的经验，而且运用起来肯定是有效的。我刚开始就是这样学，也这样用，在我大学最后一年，治疗肩周炎的时候是根据《针灸大成》或者是一些老师的套方，确实有效。但是作为一个临床医生，要越过这一步，要形成自己的判断，有观察思维判断的能力，那么诊断病人之前你先要有一个判断，而且最重要的是虚实不能搞错，这一点很重要。 举一个例子，有一位七八十岁的老人，有比较严重的带状疱疹，剧烈疼痛，伴有低热，舌苔有点红，舌体胖大、水滑，下肢水肿，长期的高血压，有过两次中风，去年还得过一次急性肝炎，差一点肝坏死，后来中西医结合治疗把他救了过来。现在的情况是除了这些症状很痛苦之外，饮食、睡眠也比较差。那这一系列症状在都在这里的时候，如何去治疗呢？如果按照目前主症，那就是带状疱疹。带状疱疹有很多类型，可以去分型治疗，这是我们常规的一条路，但是他同时还有肝脏、心脑血管和水肿的问题，这个时候如果我们回到传统的中医思路，用《伤寒论》《温病条辨》或者八纲辩证的这类思路，其中最重要的是什么？是要判断他是虚还是实。因为这个决定了调治的整体大方向是什么，无论是借助哪种方法，它决定了你的用药思路，用药的剂量，选穴思路，还有选择什么样的手法。 这个病人从虚实判断来说，他属于虚实夹杂。但是虚实夹杂还是一个模糊的判断，大多数病人都是虚实夹杂的，很少有纯粹的虚也很少有纯粹的实，这里面的权重其实时刻在变，我们还要判断在当下这个阶段他的状态。他已经下肢水肿，心脏最近也不舒服，曾经有过心脑血管疾病、长期的高血压，现在其实是一个以虚证为主的状态。如果你判断到这一步，起码决定了不会轻易去用大量的清热解毒药，因为这个会伤他的中气；也不会轻易地用大量的行风湿的药，因为会把里气发到表面，会使得里边更虚；也决定了不会用过于强烈的放血，或者选穴的时候取四末，因为他的五藏之气本来就已经虚于里了，再把气引到四末，这就是《灵枢经》里说的“此为逆”也。 这就是刚才谈到的，我们可能做了很多年临床之后，对于这种细微的辨证，具体到某一个病，或者某一个病的某一个阶段用什么方法已经很有细节，有大量的经验了，如果再能够增加虚实的判断，就能更好地提高疗效，起码不会错。当我们还没有搞清楚，是需要做夏装还是要做冬装的时候，就在考虑用什么扣子，配什么袖口，用什么领花等一些细节。对于体质还不是很偏的人，错几次还没有大关系，但对于比如已经到了少阴、厥阴状态的人，错一次可能他就没有机会了。 刚才谈到我的启蒙老师告诉我要简化，当一个人出现在我们面前的时候，要去抓重点，先判断是虚还是实，在用药的时候也是这样，不管这个方子是什么流派，药味、药量是多是少，首先要搞清楚，我们开的这个方子，它是开还是阖，是补还是泻。很多时候我们看到一些方子，会考虑因为某个特别的症状问题而决定要加某个药，加多少克，最后因为一堆症状，加了一堆“对症的药”，但是整个方子的大方向不清楚了。 举个例子，如果是一个单纯的问题，比如小孩子的单纯感冒，单纯的感冒属于邪气在表，当人体有正气的时候，人体本来的方向就是向外开，这是气机运动的一个原理——“虚则阖，实则开”。而当人体没有能量的时候，气机运行的大方向是向内收阖的，所以三阴证就不可强发汗，这也是《伤寒论》的观点；当人体有能量的时候，它自然会向外开，所以当在太阳阶段而且有实证的时候，我们才可以开。 也就是说治疗人体的策略或者说方向，不是由医生来主观决定的，这是我今天要讲的第四个重点。有时候医生用药太猛，他会由着自己来决定该补还是该泻，但实际上医生只是一个辅助，他永远要顺应病人本来的气机运行方向来用药和施针。 那如何去判断病人本来的方向呢？这里面可以展开的很细，但是很细的部分是需要长期训练的，比如站桩、打坐等，这样我们才能够实际感受到病人。这些可以慢慢地来学习，但是最重要的部分是刚才说的虚和实的判断，当人体的能量不足的时候，它正在自然地往回阖，这个时候不能强开，像《伤寒论》说的不能强发汗，不能强下，不能强吐。 刚才我说到小孩子纯粹的感冒，如果他正气很足，要用解表药，这就谈到用药的药势问题。解表用什么方法呢？我们知道，按照教材对于解表法的分类来说有辛温解表、辛凉解表、解暑化湿等等，这也说明中医学发展的很细微，有时太细微了之后，会带偏初学者对大方向的总体判断。有关药性理论的部分，大家可以去看一下《神农本草经》的开头，还有李东垣的书，再有就是《本草纲目》前面的序例，大概二三十页，内容不多，但里面有用药的关键。药性理论是现在的学院教学中被忽略的一部分。 比如“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，当人体需要解表，需要开，尤其是开上焦或者气分的时候，需要辛味药，那么运通中焦或者说血分的时候，要用苦味药。要开深层血分，就是比中焦更深的下焦部分的时候，要用咸味药。所以每一个药的味决定了它所能作用的方向和层次。 但是我们现在常常看到一个小小孩的感冒，或者是老年人的虚性感冒，都用了太多的苦味药，而且药的品类过于复杂，药量偏大，当这样一锅药熬出来之后，味是非常厚、非常重，也非常浊的，在李东垣的书里面曾经提过，当气味过厚，药量过多，剂量过大，或者煮了过久之后，就没有气就只有味了，气为阳，味为阴，味太重了之后就直入肠腑。 举个例子，比如说我们现在喝西湖龙井，稍微泡一泡就得喝，为什么呢？取其气。如果我们每次拿一斤煮它二十分钟，出来的还是原来清香的味道吗？喝了之后还会有那种微微地疏通透表醒神的作用吗？都没有了，因为气都散掉了，只剩下重重的苦涩。这种大剂量和久煮久煎只是取其味，而不是取其气，最后喝下去，即使本来可以开上焦宣肺的也没有了，而变成运通中焦、清热解毒，有的人可能还会拉肚子。这是一个简单的例子。 我们在开药的时候，除了要选择一味味的药，也要留意方子的整体是偏气还是偏味的，偏阴还是偏阳的，偏寒还是偏热的。还要留意整个方剂的清和浊，动和静，或者老一辈中医常说的走和守，厚与薄，升与降，这是一张处方的关键。 我今天要讲的，就是在诊断、用药上体会到的几个重点，都是我们学过、背过，也考过的——考虑人体的虚实，目前是需要开还是阖，用药的时候，要清楚这些药是走表还是走里，不能只是把一堆我们希望的药按症状和功效堆进去。 药物进入身体，不是只按照功效和主要行经来发挥作用的，其实更像香水在一个空间弥散。我们的人体就像是一个空间，生病是这个空间弥散度不均匀了，甚至它本身的气机流动有一些错误的方向。比如说，所谓虚阳上亢是人体的能量或者精气不能聚集在下方，同时不能均匀地圆周化运动布散于全身，而形成了一个错误的格局，这个格局会使得气往上冲。要从气象的角度来体会，在用药上尤其要这样来体会。 今天就先讲这些，给大家作个参考。谢谢大家。 整理校对：采采 刁文雅 陈剑城 光明丫 审核：李辛 编辑：朱丽莉 · 本文根据李辛老师2016年08月28日在“美国中医危急重症疑难杂症交流群”的讲课整理，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
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