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四．化繁为简，抓住虚实大方向 我在大学学习的时候，非常有幸碰到了一位老师：任林先生，当时我处在一个迷惑期，他告诉我了一个简单的方法，一个关键的大方向，这个方向就是刚才我告诉大家的。他说实际上我们学习除了深入和广博之外，还要学会化繁为简，因为化繁为简才能抓住那个大方向。他告诉我要做这样的训练：这个病人在你面前，你首先要判断他是虚还是实，是寒还是热，是阴证还是阳证，对于这个诊断的过程来说，应该是你先通过望诊和直觉与经验的统合，形成关 于这个病人和病情的一个基本判断，然后再有目的地去询问，让病人去陈述，这是一个寻找证据和完善判断的过程，问诊部分等于是一个澄清和确认，寻找证据证明你的初始判断正确与否的过程。而不是在自己还没有真正仔细看过这个活生生的人，有了自己的关于这个病人和病症的基本判断之前，就一头扎进辩证论治的思维中，只见树木不见森林的围绕病人主述病症，开始全方位地问问题，“什么时候痛，白天还是黑夜，拒按还是喜按…”或者直接看他的化验单，或者就根据西医的诊断，比如胃炎，然后就开始辨证开药了。 我们现在很多辨证是在一个围绕症状和病的局部辩证思维水平，比如胃炎可以分成六型或者八型，肩周炎从针灸来说可以分成多少型，这些都是非常有价值的经验，而且运用起来肯定是有效的。我刚开始就是这样学，也这样用，在我大学最后一年，治疗肩周炎的时候是根据《针灸大成》或者是一些老师的套方，确实有效。但是作为一个临床医生，要越过这一步，要形成自己的判断，有观察思维判断的能力，那么诊断病人之前你先要有一个判断，而且最重要的是虚实不能搞错，这一点很重要。 举一个例子，有一位七八十岁的老人，有比较严重的带状疱疹，剧烈疼痛，伴有低热，舌苔有点红，舌体胖大、水滑，下肢水肿，长期的高血压，有过两次中风，去年还得过一次急性肝炎，差一点肝坏死，后来中西医结合治疗把他救了过来。现在的情况是除了这些症状很痛苦之外，饮食、睡眠也比较差。那这一系列症状在都在这里的时候，如何去治疗呢？如果按照目前主症，那就是带状疱疹。带状疱疹有很多类型，可以去分型治疗，这是我们常规的一条路，但是他同时还有肝脏、心脑血管和水肿的问题，这个时候如果我们回到传统的中医思路，用《伤寒论》《温病条辨》或者八纲辩证的这类思路，其中最重要的是什么？是要判断他是虚还是实。因为这个决定了调治的整体大方向是什么，无论是借助哪种方法，它决定了你的用药思路，用药的剂量，选穴思路，还有选择什么样的手法。 这个病人从虚实判断来说，他属于虚实夹杂。但是虚实夹杂还是一个模糊的判断，大多数病人都是虚实夹杂的，很少有纯粹的虚也很少有纯粹的实，这里面的权重其实时刻在变，我们还要判断在当下这个阶段他的状态。他已经下肢水肿，心脏最近也不舒服，曾经有过心脑血管疾病、长期的高血压，现在其实是一个以虚证为主的状态。如果你判断到这一步，起码决定了不会轻易去用大量的清热解毒药，因为这个会伤他的中气；也不会轻易地用大量的行风湿的药，因为会把里气发到表面，会使得里边更虚；也决定了不会用过于强烈的放血，或者选穴的时候取四末，因为他的五藏之气本来就已经虚于里了，再把气引到四末，这就是《灵枢经》里说的“此为逆”也。 这就是刚才谈到的，我们可能做了很多年临床之后，对于这种细微的辨证，具体到某一个病，或者某一个病的某一个阶段用什么方法已经很有细节，有大量的经验了，如果再能够增加虚实的判断，就能更好地提高疗效，起码不会错。当我们还没有搞清楚，是需要做夏装还是要做冬装的时候，就在考虑用什么扣子，配什么袖口，用什么领花等一些细节。对于体质还不是很偏的人，错几次还没有大关系，但对于比如已经到了少阴、厥阴状态的人，错一次可能他就没有机会了。 五．顺应气机运行方向：虚则阖，实则开 刚才谈到我的启蒙老师告诉我要简化，当一个人出现在我们面前的时候，要去抓重点，先判断是虚还是实，在用药的时候也是这样，不管这个方子是什么流派，药味、药量是多是少，首先要搞清楚，我们开的这个方子，它是开还是阖，是补还是泻。很多时候我们看到一些方子，会考虑因为某个特别的症状问题而决定要加某个药，加多少克，最后因为一堆症状，加了一堆“对症的药”，但是整个方子的大方向不清楚了。 举个例子，如果是一个单纯的问题，比如小孩子的单纯感冒，单纯的感冒属于邪气在表，当人体有正气的时候，人体本来的方向就是向外开，这是气机运动的一个原理——“虚则阖，实则开”。而当人体没有能量的时候，气机运行的大方向是向内收阖的，所以三阴证就不可强发汗，这也是《伤寒论》的观点；当人体有能量的时候，它自然会向外开，所以当在太阳阶段而且有实证的时候，我们才可以开。 也就是说治疗人体的策略或者说方向，不是由医生来主观决定的，这是我今天要讲的第四个重点。有时候医生用药太猛，他会由着自己来决定该补还是该泻，但实际上医生只是一个辅助，他永远要顺应病人本来的气机运行方向来用药和施针。 那如何去判断病人本来的方向呢？这里面可以展开的很细，但是很细的部分是需要长期训练的，比如站桩、打坐等，这样我们才能够实际感受到病人。这些可以慢慢地来学习，但是最重要的部分是刚才说的虚和实的判断，当人体的能量不足的时候，它正在自然地往回阖，这个时候不能强开，像《伤寒论》说的不能强发汗，不能强下，不能强吐。 六．把握处方的药势 刚才我说到小孩子纯粹的感冒，如果他正气很足，要用解表药，这就谈到用药的药势问题。解表用什么方法呢？我们知道，按照教材对于解表法的分类来说有辛温解表、辛凉解表、解暑化湿等等，这也说明中医学发展的很细微，有时太细微了之后，会带偏初学者对大方向的总体判断。有关药性理论的部分，大家可以去看一下《神农本草经》的开头，还有李东垣的书，再有就是《本草纲目》前面的序例，大概二三十页，内容不多，但里面有用药的关键。药性理论是现在的学院教学中被忽略的一部分。 比如“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，当人体需要解表，需要开，尤其是开上焦或者气分的时候，需要辛味药，那么运通中焦或者说血分的时候，要用苦味药。要开深层血分，就是比中焦更深的下焦部分的时候，要用咸味药。所以每一个药的味决定了它所能作用的方向和层次。 但是我们现在常常看到一个小小孩的感冒，或者是老年人的虚性感冒，都用了太多的苦味药，而且药的品类过于复杂，药量偏大，当这样一锅药熬出来之后，味是非常厚、非常重，也非常浊的，在李东垣的书里面曾经提过，当气味过厚，药量过多，剂量过大，或者煮了过久之后，就没有气就只有味了，气为阳，味为阴，味太重了之后就直入肠腑。 举个例子，比如说我们现在喝西湖龙井，稍微泡一泡就得喝，为什么呢？取其气。如果我们每次拿一斤煮它二十分钟，出来的还是原来清香的味道吗？喝了之后还会有那种微微地疏通透表醒神的作用吗？都没有了，因为气都散掉了，只剩下重重的苦涩。这种大剂量和久煮久煎只是取其味，而不是取其气，最后喝下去，即使本来可以开上焦宣肺的也没有了，而变成运通中焦、清热解毒，有的人可能还会拉肚子。这是一个简单的例子。 我们在开药的时候，除了要选择一味味的药，也要留意方子的整体是偏气还是偏味的，偏阴还是偏阳的，偏寒还是偏热的。还要留意整个方剂的清和浊，动和静，或者老一辈中医常说的走和守，厚与薄，升与降，这是一张处方的关键。 七、总结 我今天要讲的，就是在诊断、用药上体会到的几个重点，都是我们学过、背过，也考过的——考虑人体的虚实，目前是需要开还是阖，用药的时候，要清楚这些药是走表还是走里，不能只是把一堆我们希望的药按症状和功效堆进去。 药物进入身体，不是只按照功效和主要行经来发挥作用的，其实更像香水在一个空间弥散。我们的人体就像是一个空间，生病是这个空间弥散度不均匀了，甚至它本身的气机流动有一些错误的方向。比如说，所谓虚阳上亢是人体的能量或者精气不能聚集在下方，同时不能均匀地圆周化运动布散于全身，而形成了一个错误的格局，这个格局会使得气往上冲。要从气象的角度来体会，在用药上尤其要这样来体会。 今天就先讲这些，给大家作个参考。谢谢大家。
主讲人：李辛 讲课时间：2016年08月28日 讲课主办方：美国中医危急重症疑难杂症交流群 整理和编校A版：采采 刁文雅 陈剑城（中医家） 整理和校对B版：蝶儿 晓知辉 甘草巴比 晓杰 蓝色玫瑰 自邇山房顺风 行云流水 王银 不解释 渺青 定 婧芝 点儿 编辑：光明丫 校对：李辛 讲者简介 李辛，毕业于北京中医药大学，心身医学硕士。师从国家级名老中医宋祚民先生。 现任上海自道精舍、上海熙和堂诊所顾问，北京东源文际医疗顾问，浙江天景生公益基金会顾问，天首达脑科学研究所顾问。 著有：《TraditionalChinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（瑞士，2013）、《儿童健康讲记：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》（立品图书，2015）、《经典中医启蒙：一个中医眼中的健康、生命与生活》（立品图书，2018即将出版）。 |
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