《伤寒论》反成用药经验析要

相反相成是中医制方用药的重要方法之一。汉张仲景“勤求古训，博采众长，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证为《伤寒杂病论》，合十六卷”。其中伤寒部分共载397法，112方，用药87味，所及六经辨证40余种，合理运用相反相成的配伍方法，制方用药，充分体现了中医辨证施治的基本精神，是中医的精华，被后世誉为方书之祖，医方之经，为临床用药奠定了坚实的基础，故不揣浅陋，试就其反成用药的经验析要于后，以期就正。

1 辨证用药

辨证论治是中医治病的重要指导思想和精华部分，它既是医疗方法，也是临床具体用药过程。汉张仲景集前人用药经验之大成，结合自己的临床体会，在整体观念指导下进行辨证用药。故以其在《伤寒论》中论治六经病证均冠以“辨××病脉证并治”之文，且在条文中非常重视应用辨证论治理论来指导反成用药，如《伤寒论》359条云: “伤寒本自寒下，医反吐之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜芩连人参汤主之。”是文乃为素体中阳不足，因受寒邪，脾气下陷，而医者不审下利之虚实，冒然投以吐下之剂，致里气益虚，阳气益陷，寒盛于下，阳格于上而不得入，所以不但下利反甚，并增吐逆之证。设以寒治逆，则寒下转增，若仅投温剂 (如四逆汤扶阳抑阴) ，则必格拒而不入，然虑其“食入即吐，是有火也”，证属下焦有寒，上焦有热，故于祛寒之中加入清热之品，取大苦大寒之芩连泄去阳热，配辛热之干姜为向导，开通阴寒，三药并用，苦辛开泄，调和寒热而泻止。但因误吐亡阳，误下亡阴，中焦之气索然矣，故配以人参补中益气养阴，俾使肾阳得转，并可助干姜之辛冲开阴格而吐止，诸药相伍，反成结合，寒热并调，补泻兼用，令气机升降有序，吐泻乃愈。后世医家汪石山借以此方，师法变制，用以治平素过劳好饮，年逾六十的老人，病膈，食至膈下，化脓痰吐出，食肉过宿亦吐，初卧则气壅不安，稍卧则定，多医以发热证而用凉药，则愈助其阴而伤其阳，用二陈香燥痰液，则愈耗其气而伤其胃，病益甚，其思忖本病伤于酒与劳，酒性酷烈，耗气伤血，又加劳伤其胃，且年岁已高，血气已衰，寒热虚实夹杂，故以本方加白术、当归、麦冬、白芍、陈皮、香附，虚实寒热气血同治，五帖病减，饮食进矣。可见仲景反成用药的经验于后学临证无不少补。

2 以法统药

病有千变，药有千变，有是证用是药，故法由证出，药以法统乃千古不变之理。所以仲景在《伤寒论》中提出: “知犯何逆，以法治之”，“病皆与方( 药) 相应乃能服之”的方药证对应思想，且在论治六经病证的过程中，以八纲统证，以八法统药，选药配方处处燥润结合，升降相因，寒热并投，攻补兼施，莫不以汗、吐、下、和、温、清、消、补八法相参，为中医临床立法用药确立了准绳。

2. 1 表里同治 既解散表邪，又治疗里证。由于机体受邪之后或因体质差异，或因失治误治，致邪气稽留或内陷而见六经合病、并病、直中、变证，其依据病位深浅，病邪性质，正气强弱等不同情况，采取表里同治。其在《伤寒论》中常选用麻桂配石膏、栀子配豆豉、柴胡配黄芩、葛根配芩连，解表清里，桂芍配大黄解表攻里，麻辛配附子解表温里，如“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，此乃二阳合病，其以麻桂之辛散解表散寒，芍药之酸敛和里缓急，葛根胃气上行，姜夏和胃降逆，合而用之，散敛结合，升降相因，令清升浊降，表解呕止。

2. 2 寒热并用 寒热是反映疾病性质的两个方面，临证寒者热之，热者寒之，若寒热夹杂者，则寒热并调之。其在《伤寒论》中常以干姜配芩连调和寒热，附子配芩连温阳清热，栀子配干姜温中除烦，黄连配桂枝温上清下，石膏配麻黄解表清里。如伤寒因证失治误治，损伤中阳，外邪乘陷，致寒热夹杂结于胃肠之间，而成脘闷下利之证，其取苦寒之芩连降泄清热，配辛温之姜夏开结散寒，二者合之，苦辛开泄，寒温并治，升降自调，呕利痞满诸证悉除，方如半夏、生姜、甘草泻心汤是也。

2. 3 虚实兼治 虚实是反映正邪盛衰的纲领，仲景治疗六经病证，随时不忘“虚实”二字，常依据正气的盛衰，邪气的强弱，或偏于泻实，或偏于补虚，或攻补兼施，《伤寒论》中清补、消补、散补、温补，以泻代补的反成用药方法比比皆是，其常选人参配石膏清热补气、栀子配炙草益气除烦、柴芩配参枣和解扶正、黄连配阿胶育阴清热、桂姜配参术散寒补虚、附子配参姜回阳救逆。如“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大，白虎加人参汤主之”，此属太阳病汗后邪热传里，致阳明热盛，气阴两伤，其取石膏知母直清阳明里热，配人参益气生津，粳米汤煎药以扶胃气，合之共成清补之剂。

2. 4 调和阴阳 《内经》云:“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”扶阳气、固阴津是仲景论治伤寒的经验之一，其在《伤寒论》中，每用白芍、生地、麦冬配附子、桂枝等物滋阴补阳，如“伤寒发汗后不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，本条系误用汗法，既伤阴液又伤阳气，致阴阳两虚之候，故其既用草芍酸甘化阴，又用附子辛热温经复阳，三药配合，并调阴阳。再如“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”，此属阴阳两伤之证，其以参枣草补气，麦地阿胶滋阴，配辛温之桂、姜、酒振奋心阳，温通血脉，合之则补阴阳，调气血，复血脉。后世医家在此法基础上化裁，广泛用于温病、肺病和心血管疾病，疗效显著。

3 权衡药量

临床辨病、识证、立法、用方(药)是方证对应的关键，但是用药给量是反应方剂功能和提高临床疗效的重要因素，故《伤寒论》中用药特别重视处方用量。其中辨证用量，据病给量、按法拟量、因药异量、因人施量、量化煎药，量化服药均可反应出仲景反成用药的特色，如桂枝辛甘温，发汗解肌，活血通络，通阳化气，其从整体观念出发，结合病症的机因和药物的性能特点，随证权衡给药用量，广泛用于伤寒诸病。若外感风寒，营卫不和而见恶风汗出者，则以桂枝三两配芍药三两，重在辛散解肌以调卫，酸敛养血以和营; 若脾伤气滞络瘀而见腹痛者，则以桂枝三两，配芍药六两，重在温阳益脾、活血和络; 若太阳病误下伤脾，腐秽积滞者，则以桂枝三两配大黄二两，重用芍药六两温通活络、解表泻实; 尚伤寒上热下寒，腹痛欲呕者，则以桂枝三两配黄连三两重在温上清下、调和寒热;若伤寒发汗过多，损伤心阳，见其人叉手自冒心，则以桂枝四两配甘草二两，重在温补心阳; 若风湿相搏，身体疼痛，则以桂枝四两配附子三枚，重在温阳除湿; 若表证不解，误下损伤心阳，则以桂枝三两配附子一枚，解肌祛风、温经复阳; 若伤寒误用吐下，脾胃气虚，水气上冲，则以桂枝三两配茯苓四两，白术二两，重在通阳健脾、利水降冲; 若心阳虚损，寒水气上犯心胸，则重用桂枝五两，配芍药三两以平冲降逆; 若下后脾气虚寒，表邪不解，则以桂枝三两，配人参三两益气解表; 若伤寒误用火疗，损伤心阳，而见烦燥者，则以桂枝一两配甘草二两，龙牡各二两补益心阳，镇潜安神。可见证变药变，量变效变，仲景如此反成用药，充分体现了方药的量效关系，可谓其独具匠心。

4 量化煎服

中药的疗效与原生药在煎煮过程中的用水量、火候、煎煮时间、煎煮方法和服药冷热、多少等均相关联。在《伤寒论》中，其按不同方法将药液煎成之后，嘱服若干升，这既是临床的治疗用量，也是用药的有效量和安全量，故其于每方之后注明上 x味，以水×升，煎取×升，或再煎×升，分×次煎服，或顿服，或少之咽含之，服药效与不效，还分别说明“止后服，不必尽剂”、“以知为度”等字样以示病家，其反成煎服方法主要是分煎合汁，热药冷服，从而保证了反成用药的安全性和有效性，如附子泻心汤以附子“炮、去皮、破，别煮取汁”，再“切三味以麻沸汤二升渍之，须臾绞去渣，内附子汁分温再服”，旨取芩连大黄气味轻薄，以清泻上部之邪热，达到消痞之用。更用附子另煎，别取汁，使辛热 之药发挥扶阳固表之功，如此配伍，生熟异其性，寒热异其气，药虽同行，而功效各异，乃先圣之妙用也。再如四逆汤，将药煎成之后，嘱其冷服，取寒热反佐之意。

综上，《伤寒论》反成用药的经验被历代医者奉为典范，具有很强的科学性和实用性，对其进行深入学习和研究，于后学者无论是在学术上，还是在临床实践中尚有重要指导价值和现实意义，是故经典当熟玩焉。

【本文来源:唐忠涛,黎忠民.《伤寒论》反成用药经验析要[J].四川中医.2012,30(1):40-42.】