太阴病

太阴病的诊断标准                   根据临床经验和体会,将太阴病的标准定为以下四个方面:①大便偏稀②胃脘部胀满;③畏寒、肢冷、疼痛;④脉沉弱无力。

1.大便偏稀(稀溏)

(1)里虚寒

里虚寒导致脾胃运化无力,水谷不别,故见大便稀溏。里虚寒是指脾胃或脾肾阳虚,并不包括气虚。《伤寒论》第273条太阴病的提纲证中提到“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”。太阴病可见到“自利,也就是大便稀溏,这里的太阴病多是指脾胃阳虚或脾肾阳虚,治疗上多用理中汤或四逆辈治疗。

这里需要将脾胃阳虚、脾肾阳虚与脾胃气虚进行区分。教材中一般认为大便稀溏是脾胃虚弱,也就是脾胃气虚。脾胃气虚,多导致运化失职,水湿不运,故多见纳少、腹胀满,大便多为正常,或偏稀,或干稀不调,或先干后稀,只有饮食生冷或饮食不节损伤脾阳后才出现大便稀溏。脾胃气虚的治疗多用厚朴生姜半夏甘草人参汤或平胃散或

四君子汤治疗。

【医案】张某,女,45岁。主诉:大便稀溏3月。3月前,患者无明显诱因出现大便稀溏,3~4次/日未予治疗。刻下症见:口干,无口苦,纳少,乏力,大便稀溏,3~4次/日,稍饮食偏冷大便稀溏遂加重,舌淡红,苔薄白,脉沉弦滑,重按无力。既往有糖尿病、高血压病史。生化检查示:肝功能升高,AST105UL,ALT89U/

该患者初诊时给我的第一印象就是太阴病,大便稀溏稍微饮食偏冷大便稀溏遂加重、纳少、乏力、舌淡红、苔薄白,无明显口苦,脉重按无力,都是典型的太阴病,应予理中汤温中止泻但患者脉象沉弦滑,重按无力,似乎并非单纯的太阴病,考虑有少阳病的存在,予小柴胡汤和解少阳。所以,该患者综合辨证为少阳太阴合病。用方上可以考虑治疗少阳病和太阴病的处方,比如柴胡桂枝干姜汤。

因患者太阴病比较明显,柴胡桂枝干姜汤治疗下寒的力量比较弱,遂考虑用理中汤温中止泻,加用炮姜增强温中之功。

针对患者少阳病,用小柴胡汤和解少阳,而且小柴胡汤中党参、半夏、生姜、炙甘草、大枣又有健胃之功。

处方:小柴胡汤合理中汤加炮姜。

柴胡15g,黄芩8g,清半夏10g,党参10g,炙甘草10g,生姜10g,大枣15g,苍术10g,干姜5g,炮姜10g。

7剂,水煎服,日1剂。忌食油腻、辛辣、生冷之品。结果:患者服完7剂后,大便稀溏明显好转,1~2次/日,纳食增,乏力好转,后以理中汤加减调理2周,大便正常,遂停药。

(2)里实热

里实热包括阳明腑实证、湿热下注、食积内停。

阳明腑实证的大便稀溏多为“热结旁流”,燥屎内积邪热迫津下泄,则泻下青黑色恶臭粪水,同时可见小便色黄,舌质红,苔黄厚腻或黄燥,治疗上多用大承气汤。

湿热下注大肠,可见泻下急迫,泻而不爽,肛门灼热,大便色黄而臭,小便色黄,舌红,苔薄黄腻或黄腻,脉滑

数,治疗上多用葛根芩连汤。

宿食内停,导致肠道传化失司,大便稀溏,还可见脘腹痞满、舌苔厚腻,脉滑,治疗上多用保和丸加减。

为了更好地了解里实热导致的大便稀溏,现摘录两则曹颖甫《经方实验录》中的医案

【曹颖甫医案】徐左,美亚十厂。六月十二日。小便已,阴疼。乃治之不当,服某种九药,以致大便日滞,小使转数,阴疼如故,足腿酸,上及背脊俱酸。胃纳不减,上略痛,右脉滑大。小便已,阴疼,此本大肠燥气,熏灼膀胱,《伤寒论》所谓宜大承气汤之证也。胃纳不减者,阳明燥气用事也。阙上略痛,阳明余热为病也。右脉滑大,仍宜大承气汤。

惟虚者不可重虚,姑宜葛根芩连汤加绿豆,以清下陷之热,而兼消丸药之毒。

葛根一两五钱淡芩三钱川连一钱绿豆一两生草

姜佐景按:吾师所谓小便已阴疼,宜大承气汤者,义详《伤寒发微》本汤之加绿豆,与葛根汤之加粳米,有异曲同工之妙。

曹颖甫曰:予用此方不过因热利而设,初未尝有退步想,然亦何尝非退一步想也。小便已阴疼,原属当下之证,设非经西医妄下,何至不用硝黄。此与佐景加硝黄于本方中者适得其反。固知治病用药,当观其通,墨守成方,直土木偶人耳。

【曹颖甫医案】李孩,疹发未畅,下利而臭,日行二十余次,舌质绛,而苔白腐,唇干,目赤,脉数,寐不安。

宜葛根芩连汤加味。

粉葛根六钱细川连一钱淮山药五钱生甘草三钱淡黄芩二钱天花粉六钱升麻钱半

李孩服后,其利渐稀,痧透有增无减,逐渐调理而安。

姜佐景按:湘人师兄亦在红十字会医院,屡遇小孩发麻疹时下利,必治以本汤,良佳。又有溏泄发于疹后者,亦可以推治。

麻疹之利属于热者,常十居七八,属于寒者,十不过二三,故宜于葛根芩连汤者十常七八,宜于理中汤或桂枝人参汤者十不过二，或不慎,误投汤药,祸乃立至可不畏哉!

今人每以葛根芩连汤证之利为协热利,实则葛根芩连汤证之利虽属热性,仲圣并未称之为协热利,至桂枝人参汤证之寒性利,反称之为协热而利。盖协热者,犹言夹表热也,此不可不知。

曹颖甫曰:表未解者,必不汗出,盖利不止而脉促为表未解。表未解者,宜葛根汤。利不止而喘汗,为表病入里,则宜葛根芩连汤。脉促为脉紧变文,前于《伤寒发微》中已略申其旨。固知葛根芩连汤惟已经化热者宜之耳惟其化热者宜之,而舌苔白腐,唇干目赤,乃无乎不宜,不惟热利为然也。

【医案】曾治疗一例腹泻的患者,安某,男,29岁,初诊日期:2011年8月4日。主诉:腹痛腹泻1周。1周前,患者因饮食不节出现腹痛,腹泻,5~6次/日,自服黄连素、整肠生以及头孢抗生素,疗效欠佳。1周来,患者仍伴有食纳差,乏力,为求中医治疗前来诊治。患者既

往体健,否认慢性病史。刻下症见:腹泻,3~4次/日,上腹部隐痛,口干,口苦,渴欲饮水,纳差,乏力,眠可。

舌红,苔薄黄,脉弦滑。

该患者口苦、纳差、脉弦,考虑为少阳病,方选小柴胡汤和解少阳。

口干、渴欲饮水、腹泻、腹痛、乏力、舌红、苔薄黄脉滑,考虑为里湿热之阳明病,方选葛根芩连汤清热利湿，同时加用生石膏加强清热力量。

处方:小柴胡汤合葛根芩连汤、生石膏。

柴胡15g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,生姜10g,大枣10g,葛根15g,黄连6g,生石膏30g(先煎)5剂

水煎服,日1剂。忌食辛辣、刺激、生冷、油腻之品

结果:患者服完2剂后,腹痛腹泻较前明显好转，大便1-2次/日,纳食增,乏力好转,继服3剂,腹痛、腹泻消失,纳可,无明显不适,病告痊愈。

或许有人会问:“该患者单用葛根芩连汤可以吗?”该患者里热明显,假如加大黄芩、黄连用量,用到10g左右应该会有效,可能没有合上小柴胡汤和生石膏的效果好。

葛根芩连汤见于《伤寒论》第34条:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出

者,葛根黄芩黄连汤主之。”本太阳病桂枝汤证,医不用桂枝汤以解外,而用下药以攻里,遂使邪热内陷而下利不止。如果脉见促象,则可知表证仍在。又见喘而汗出,为热蒸

雍逆,宜以葛根黄芩黄连汤主之。由此可见,葛根芩连汤可用于纯里实热之泄泻,亦可以用于湿热内蕴兼有表不解之太阳阳明合病。

(3)寒热错杂

大便稀溏除了见于单纯的里虚寒或里实热外,临床更多见于寒热错杂证。而且寒热错杂型的大便稀溏往往持续时间比较久,病情亦多复杂。

临床上治疗寒热错杂型大便稀溏的方剂有柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、乌梅丸等。其实寒热错杂型的大便稀已属于厥阴病的范畴,这部分的内容将在厥阴病篇进行详细介绍。