首诊2023-2-25【基本信息】戴某，女，49岁 【主诉】新冠感染后失眠、心慌2月。 【刻诊】心慌、失眠，纳差、心率偏快，胸闷，头晕，自觉心突突跳，大便干，脸色泛黄。 【舌脉】舌稍红，苔黄腻，脉促。
班群讨论节选
王老师处方苦参3g 黄连6g 黄芩9g 葛根30g 茵陈30g 豆蔻10g 藿香10g 肉桂1g 茯苓30g 大黄3g 炙甘草6g 五味子6g 柏子仁30g 清半夏9g 这个的病案虽然简单，但能给咱们一些思路。对于中医，思路是非常重要的。我们学习《伤寒论》，应该学习张仲景的看病思维。什么是张仲景的思维？就是病脉证治相结合的过程，如果这个病密切的跟时间有关系，那它就是病脉证治时空。那么空是什么？其实空还有一个意义，就是咱们六经的一个传变。 我们通过患者的主诉，或者望诊和脉诊可以确定病在哪条经，然后根据六经模型去验证我们的判断。其实除了主诉，后面的症状都是验证我们的判断。这样，在临床上，尤其是一些常规性的疾病，我们可以做到既快又准。 伤寒论有一条原文“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”，我们可以通过分析这个条文，知道张仲景看病的思维。 “阳明病，发潮热”，发潮热是阳明病的一个最典型的症状，如果病人还有大便秘，那么这个发潮热就是阳明病的潮热，用承气汤。如果大便溏，就排除了阳明病。问大便，其实是在做诊断，或者是做鉴别诊断。 如果患者说胸胁胀满，就可以判定出他是少阳经的潮热，因为胸胁胀满，是小柴胡汤的独证。如果胸胁不胀满，摸到右手是一个浮虚脉，直接开桂枝汤。“病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。” 一个抑郁症患者就诊，满满一张纸的症状，让人感觉很乱。如果用传统中医方证，或者传统辨证思维的方法来看病，就会很累。我们用张仲景的思维来看病就很简单。 如果 右寸脉短，就是补中益气汤。我们都知道气虚生大热，病人吃完午饭后症状加重。 如果发潮热、大便硬、胸胁胀满、脉浮虚，并且头重不举，多卧少起，就是小柴胡汤合承气汤合桂枝汤合补中益气汤。 我们看这个患者，心悸、失眠在少阴心，舌脉支持湿热。少阴热化夹湿，葛根芩连汤，加茵陈加强黄芩的作用，加苦参加强黄连的作用。三阴递进，在太阴，大剂量茯苓安神利湿。为什么选茯苓？《伤寒论》说过，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。茯苓，它有重镇安神的一个作用。患者心率快，舌头是湿热症的一个症候，要考虑有没有阳明的问题，问一下大便。 大便比以前干，加大黄。大便干，就可以用大黄，并不是说非得是痞满燥实坚才能用。 患者面色不是那种红光满面的、精神非常饱满的，一看就有虚象在里头。《伤寒论》先辨阴阳，发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴。湿热用葛根芩连汤，有黄连，虚加肉桂，就是交泰丸。他现在热象偏重，肉桂的量小一些，用一克。 后面柏子仁和五味子，是对症的药，来源于生脉饮，麦冬五味子，我用柏子仁代替麦冬，因为柏子仁对心脏突突突跳，效果非常好。 换一个思路，患者心率快，舌头有点湿热，苦参加上去，半夏也加进去。苦参和半夏有减慢心率的作用。心下悸，半夏麻黄丸主之。少阴热化症，葛根芩连汤，“太阳病……外证未解……脉促者，葛根芩连汤主之”，也是治心悸的一个处方。 茵陈加强黄芩的作用，蔻仁，藿香健脾，木克土，就是甘露消毒丹的架子。病在少阴，必定有太阴的问题，选择一个太阴的药，茯苓30克，甚至50克，然后少阳会不会传阳明，大便干，加大黄三克，然后加两味专药，五味子，柏子仁。很快，这个处方就出来了。 我们主要学习用张仲景的思维去看病，《金匮》中的一些复形质的方子，我们要花一些时间去思考。用《伤寒论》的方子，其实用起来是很快的。通过主诉，摸脉，很快就能排除诊断，或者确定诊断。我们要掌握指导我们用药背后的规律，每一味药的专性。 有的时候方子的组成有小柴胡汤的影子，不一定是小柴胡汤的思路；用了乌梅、附子，也不一定是乌梅丸的思路；有时候没有用乌梅，没有用附子，没有用川椒，往往是乌梅丸的思路，不知道大家理解不理解我这句话。 问答 【问1】： 失眠伴心悸定位少阴心，如果失眠不伴心悸，那失眠是不是就要按六经辨证？ 我们学过《伤寒杂病论》，知道六经都可以治疗失眠。一说失眠，应该马上想到六经治失眠的证型以及它的方剂。太阳经，桂枝汤可以治失眠，更准确是的桂枝加龙骨牡蛎汤；如果是太阳蓄水症，用五苓散。五苓散也可以治失眠。 如果是在少阳经，四逆散可以治失眠，大柴胡汤可以治失眠，以及小柴胡汤也可以治失眠，还有柴胡加龙骨牡蛎汤。 阳明在经，白虎汤可以治失眠；在腑，承气汤也可以治失眠，本身就有潮热，谵语，烦热，也是因为承气汤就是一个镇静类的一个方剂。 太阴经，最典型治疗失眠的就是桂枝加龙骨牡蛎汤。“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟”，它这个虚性的交感神经亢奋也会引起失眠。 少阴经治疗失眠的方子更多了，黄连阿胶汤，酸枣仁汤，还有真武汤，麻附甘等。厥阴经，乌梅丸等等。 一个失眠的患者，他进来，大概年龄、神情以及他外在的一个形体，是发于阳，还是发于阴。比如他失眠，红光满面、烦躁的，是病发于阳；萎靡不振的，发于阴。但是这个阳和阴，不是说他阳经就不兼有阴经或者阴经就不兼有阳经。 患者舌淡多津，就是五苓散，茯苓60克、90克用上。左关脉，弦而无力，大便干，用温脾汤。如果大便稀，乌梅丸。手心潮，桂枝加龙骨牡蛎汤。如果左关脉是弦而有力的，柴胡加龙骨牡蛎汤；如果是一个沉实滑脉，没大便干，承气汤。 定了那条经，再看兼不兼其他的经。我们看柴胡加龙骨牡蛎汤，就是兼其他经的。首先左关脉弦，柴胡黄芩；舌淡多津的加桂枝茯苓；大便干加大黄；然后又加了一些重镇安神的，柴胡龙骨牡蛎汤就出来了。如果患者是个淡红舌，薄白苔，左关脉也正常，右手脉是一个软弱无力的脉，尤其是寸脉和关脉，用归脾汤。如果肾脉是个涩脉，加60克地黄进去，就合上防己地黄汤的架子了。假如左关脉弦而无力，应该是乌梅丸，乌梅丸也治疗失眠。舌淡多津，加60克茯苓进去，加点桂枝，五苓散就合进去了。 我再给大家举个例子，咱们还有一个窍门，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”，“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”我们看小柴胡汤治疗便秘是有前提的，它是舌上白苔的；如果是舌上黄苔的，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上黄苔者”，那是大柴胡汤了。为什么条文会这么说？“阳明病，胁下硬满，不大便而呕”，咱们都知道胁下硬满是小柴胡汤的一个独证，但是仅凭一个胁下硬满、不大便而呕就能判定小柴胡汤？不是，必须后面有一个舌上白苔者。这个舌上白苔排除了阳明病，所以说，《伤寒论》的任何一个条文的每一个症状都是具有诊断意义和鉴别诊断意义的，它不是随便说的。 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌苔黄腻者，可以选用柴胡陷胸汤。好多人说《伤寒论》是有一定的排列顺序的，这句话肯定没问题，《伤寒论》肯定是有一定的顺序的，但是我觉得他又是没顺序的。你从哪个角度都可以排出一个顺序来，就看你从哪个角度来论述这个疾病，以及去认识《伤寒论》。刚才我说的这个条文，它可以发挥很多。阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，小柴胡汤主之。阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌苔黄的，大柴胡汤主之。阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌苔黄腻者，柴胡陷胸汤主之。其实任何一个病案都可以这么理解，都可以这么做，方法就是这种模型。所以《伤寒论》给我们的最大的价值就是一个模型。 【问2】：需要考虑湿热伤阴的问题吗？ 【答】：他舌头上有点儿裂纹，其实后期还要加生地，下次如果大便好一点儿了，把大黄去了，加生地。养阴不一定非得用滋阴的药，急下存阴。用大黄把大便通了，阴虚也会好一些。但是他本身大便也不是很硬，如果既用大黄又用生地，可能会导致大便更稀，甚至是便溏。 【问3】您还没看舌苔，就开出苦参、半夏了，所以湿是从望诊就判断了？ 【答】：对！有一分黄便有一分湿。其实患者一进来，你不管他是虚症还是实症，你不要着急判断，有什么症，你看到什么，你就用什么药。你看他有面色黄、有心慌，心慌就肯定心率快。快就是有热，面黄就有湿，那就是湿热。你先把这个湿热定下来，然后一看舌头，也验证了咱这个判断。 你先把湿热定下来，然后再去看别的，他该有脾虚的，该有阳虚的，你再去加药。 【问4】：熟大黄在这里是通便的作用，可以用白芍、女贞子替代吗？因为这样既可以养阴，又可以通大便？ 【答】：大黄肯定不能用白芍和女贞子去替代的，它在这的主要作用是通腑。 第一，她大便干，（有阳明腑实证），阳明腑实也会发潮热，潮热也会使心率加快，所以用大黄通腑，他的心率也会降下来。 第二，她确实有大黄的指征，她大便干。用大黄不一定说非得是他好几天不大便，大便特别硬，想用大黄时候，他大便不稀就可以用。 第三，大黄也有清热利湿的作用。 |
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