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[组成用法] 酸枣仁10～30g、知母6～12g、川芎～12g、茯苓10～20g、甘草3～6g。 将酸枣仁捣为粗末先煎15分钟左右，再放诸药，水煎两次后混合，分成两份，早晚温服。 [方证] 1．睡眠障碍。或失眠，或多梦噩梦惊醒，或眠浅而易醒。 2．性情急躁，易心烦、心悸，易紧张、兴奋。 3．头痛、头晕，或胸腹痛，肢体疼痛。 4．脉弦细。 [现代应用] 1以睡眠障碍为主要表现的疾病。如失眠症、嗜睡症、神经衰弱、焦虑症、抑郁症、梦游症、更年期综合征、精神分裂症、肝豆状核变性之精神障碍、狂症等。 2以疼痛为主证的疾病。如三又神经痛、偏头痛、心绞痛、胃痛。 3其他疾病。如慢性肝炎、盗汗、心悸、健忘、眩晕、鼻衄、惊风等病症。 [经验参考] 本方主治“虚劳，虚烦不得眠”。临床该如何理解呢？编者认为，首先，本方是针对特殊体质人的失眠症，而不是通治一切失眠的灵丹妙药。 “虚劳”：是对人而言的，指“虚劳人”，表现为身体消瘦、体格虚弱、皮肤干枯，指甲唇口苍白，容易疲劳。即中医所说的“肝血虚”之人。 “虚烦不得眠”：是对病而言的，表现为焦虑、烦恼、易紧张、不易放松、情绪不稳定、易激惹，或有轻度抑郁。 本方所主的失眠既没有气滞、血瘀和痰饮，更没有外邪，纯为虚人的心失所养病。对此，《古方药囊》说“平素体弱之人，心惊而急，不得眠者，本方正证也。亦可用于小事易生气而不得眠者。若因忧虑过度所致之不眠，本方难治”。 本方证条文简单，以药测证可知还应伴有心悸、汗出等证（知母证）。如《方极》说本方“治烦而不得眠者；烦悸而眠不寝者”；尾台榕堂则更有发挥“诸病久久不愈，其人尪羸困惫；其病身热夜汗，怔忡不寐，口干喘嗽，饮啖无味者，宜酸枣仁汤”（《类聚方广义》）。 本方既能治疗失眠，又能治疗多寐，具有双向调节功能。如大塚敬节治一男子，主诉数年不眠，头重，耳鸣，肩酸痛，易疲劳，食亦不进。形体消瘦，腹肌无力，脐部动悸亢进。与酸枣仁汤，一月余渚症好转，记忆力增强（大塚敬节《汉方治疗实际》）。（其人：形体消瘦、容易疲劳、腹肌无力；其病：失眠、耳鸣、脐动悸）。 东洞先生治一病人，昏昏不醒，如死之状，已五六日，用此方速效（《类聚方广义》）。 以上两例，一为不眠，一为嗜睡，用酸枣仁汤皆获效，表现不一，其效则同。可知，本方不是单纯的对抗性的镇静治疗，而是通过调节整体功能达到改善睡眠状态的。由此不难看出，本方所治的“不得眠”，要提到睡眠障碍的高度来理解，不能仅仅局限于失眠。睡眠障碍包括失眠、多梦、眠浅，醒后不解乏，无精打采；或嗜睡，睡眠一醒觉节律紊乱，整日昏昏欲睡。对于仲景的“不得眠”，编者的理解是不能获得有效睡眠，强调的是睡眠的质量而不单单是指睡眠的长度。 最后，本方的应用也不能局限于睡眠障碍的领域。如丁德正将酸枣仁汤用于各种精神障碍症，取得明显效果，他的经验是：凡肝血不足者（虚人），出现精神症状（神乱），用此汤守方，连续坚持服用至少一个月，效果良好。 一女，患焦虑性神经症五年。自谓“病重危在旦夕”，惶恐焦虑，紧张万分，烦躁不眠，悲泣不已，频呼“救命”。诊时，惶惶然频频询问：”我是心脏病吗？治不好吧？”惶惧焦虑之情，难以尽释。患者体瘦面苍白，双颧微红，间或午后潮热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数，头晕，目昏，肢体麻木，爪甲枯白凹陷。 其人：身体消瘦、面色苍白、舌红少苔、脉细数，指甲枯白凹陷； 其病：惶恐焦虑，紧张万分，烦躁不眠，悲泣不已，频呼“救命”；间有午后潮热。 予酸枣仁汤，服药25剂，焦虑惶惧及虚烦不眠之象大减；继服20剂，虚烦止，夜寐佳；焦虑尽失（河南中医1987：1，31）。 综上所述，使用本方把握一个“虚”字，突破一个“眠”字，对本方的使用才能得心应手。另外，—些虚性疼痛性疾病也常伴有睡眠的障碍，本方也有使用的机会。而且，本方的镇静作用对减轻疼痛无疑是有帮助的。镇静是镇痛的基础治疗，现代医学的镇痛剂也多配伍镇静剂。 从方名和用量来看，酸枣仁：无疑是本方中的主药，刘惠民先生认为本药是治疗神经衰弱的最佳强壮药。综合文献来看，在用量上，多主张大剂量使用，有报道80g，甚者用200g的也有。在炮制上，有主张生用，有主张炒用，还有主张生炒各半的，观点很难达成一致，说明炮制并非十分重要。编者认为，酸枣仁汤的煎煮，现在都是五味同煎，但遵古法，将酸枣仁捣为粗末先煎，效果更佳。临床应用本方时也可加味，如《千金翼方》治疗伤寒及吐下后，心烦乏气不得眠，以本方加麦冬、干姜。编者的经验是：若烦热甚（焦虑严重）者，加山栀、连翘；失眠伴心腹动悸，加龙骨、牡蛎；身体痛者，加当归、芍药；本方也可与他方合方使用，如《类聚方广义》以本方合当归芍药散治疗脱血过多，浮肿；心神恍惚，眩晕失眠，烦热盗汗者。具体应用时与温胆汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤等合方的机会较多。治疗虚烦不得眠的方剂还有栀子豉汤和黄连阿胶汤，临证也要作仔细鉴别，此处不多赘述，请读者自己进行比较。 [原文点睛] 虚劳 虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（《金匮要略》第六篇第十七条）酸枣仁二升、知母二两、茯苓二两、芎劳二两、甘草一两。上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。 [注论精选] 张路：烦者，肝虚而火气乘之也，故取枣仁以安肝胆为主，略加芎劳，调血以养肝，茯苓 甘草，培土以荣木，知母，降火以除烦（抗焦虑），此平调土木之剂也（《张氏医通》）。 尤在泾：人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，魂不易藏，魂不藏，故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君。而魂既不归容，必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也，故以知母、甘草清热滋燥，茯苓、川芎行气除痰。皆所以求肝之治，而宅其魂也（《金匮要略心典》）。 周扬俊：按嘉言谓此方云：《素问》谓阳气者，烦劳则张，精绝，辟积寸：夏，使人煎厥。可见虚劳虚烦为心肾不交之病。肾水不交于心火，心火无制，故烦而不得眠，不独夏月为然矣。方用枣仁为君，而兼知母之滋肾为佐，茯苓、甘草调和其间，芎劳人血分而解心火之躁烦也（《金匮玉函经二注》）。 陆渊雷：虚烦不得眠，乃神经衰弱之一种证候。人之睡眠，须血液流向下部，使脑部相对贫血，方能入寐，所谓人卧则血归于肝也。虚劳之人，因营养不良而神经衰弱，于是神经常欲摄血以自养，脑部常呈虚性充血状态，故虚烦不得眠（《金匮要略今释》）。 |
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