一文搞定丨2型糖尿病患者的睡眠问题如何干预？

与一般人群相比，2型糖尿病人群失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）更常见。与失眠和OSA相关的心血管代谢改变（如高血压、交感神经系统活性增加）可加重2型糖尿病的病理生理进展。因此，改善糖尿病患者的睡眠问题有助于糖尿病的治疗。

失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

失眠       有相当比例的2型糖尿病患者存在睡眠问题。一项纳入7239例2型糖尿病患者的研究显示，约77%的参与者经常有失眠症状，如难以入睡。睡眠总时间的减少、觉醒次数增多及轻睡眠等都是临床失眠的一部分。国际睡眠障碍分类（第三版）定义的失眠如下：

➤存在以下一个或多个症状：入睡困难、睡眠维持障碍、凌晨早醒或长期睡眠质量较差。上述症状每周至少3天且至少已经存在3个月，尽管有充足的睡眠机会和适宜的睡眠环境。

➤至少存在一种下述与夜间睡眠障碍相关的日间功能障碍：疲劳或全身不适、注意力不集中、记忆力减退；社会交往或工作障碍及学校表现不佳；情绪障碍或易怒；白天嗜睡；精力或主动性减退；在工作或驾驶时易出现错误或事故；因睡眠不足引起的紧张、头痛下降；对睡眠过度担心。

➤睡眠和清醒相关障碍无法由与睡眠障碍不相关的原因解释。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）      OSAHS是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。OSAHS相关术语定义（包括呼吸暂停、呼吸功能不全和阻塞性睡眠呼吸暂停）如下：

➤呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10s。

➤低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴有血氧饱和度下降≥4%，持续时间≥10s；或是口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴血氧饱和度下降≥3%，持续时间≥10s。

➤阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：指口鼻气流消失，胸腹氏呼吸仍然存在。系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此腹式呼吸运动仍存在。

2型糖尿病与睡眠呼吸暂停OSA常伴发，在糖尿病患者中OSA发病率达23%，且有些睡眠呼吸障碍发病率高达58%；在OSA患者中，约40%会合并糖尿病，但新发糖尿病的比例尚不明确。

药物治疗

苯二氮卓类受体激动剂或苯二氮卓类药物       本类药物可缩短失眠者睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒等。尤其是老年人应注意跌倒风险。

褪黑素和褪黑素受体激动剂      褪黑素参与调解睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。褪黑素受体激动剂可作为不能耐受前述催眠药物患者以及发生药物依赖患者的替代治疗。

Suvorexant     Suvorexant是一种Orexin（食欲素）受体拮抗剂，可影响Orexin通路的信号传导。Orexin是一种小分子神经多肽，与睡眠-觉醒周期的调控有关。此药物在2014-2015年间分别在日本和美国获批。

失眠认知行为治疗（CBT-I）     CBT-I包括五个方面：（1）认知治疗，包括为患者提供睡眠不正确态度或信念的教育；（2）刺激控制，即建立床与睡眠的单一条件反射，去除失眠与床的条件反射与非睡眠行为与失眠的条件反射；（3）睡眠限制，即将在床时间限制至总睡眠时间的平均值；（4）睡眠卫生教育，即通过改变患者的生活方式和生活环境来改善其睡眠质量；（5）松驰治疗，即限制认知觉醒并降低肌张力以促进睡眠。

持续气道正压通气（CPAP）     CPAP是成人OSA患者的首选和初始治疗手段。适应证为：（1）中、重度OSAHS患者（AHI＞15次/h）；（2）轻度OSAHS（AHI 5~15次/h）患者，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发脑血管疾病和糖尿病等；（3）经其他治疗后仍存在的OSAHS；（4）OSAHS合并COPD者；（5）OSAHS患者的围手术期治疗。

其他

运动有利于睡眠和血糖控制。大量随机试验表明，结构化运动训练，尤其是长期、定时的中等强度有氧运动（如每周≥3次，≥150分钟/周）有利于缓解失眠症状。尽管多种形式运动可改善2型糖尿病患者的血糖，但仅有氧运动可同时减轻失眠和OSA患者的睡眠障碍和呼吸紊乱。此外，饮食和睡眠之间的相关性一直存在。改善饮食习惯不仅有利于血糖改善，还可改善睡眠。

疾病      睡眠           治疗                               优点                                           缺点

伴失眠或阻塞性睡眠呼吸暂停的T2DM的治疗

OSA=阻塞性睡眠呼吸暂停；CPAP=持续气道正压通气；CBT-I=失眠的认知行为疗法；GABA=γ-氨基丁酸；WASO=入睡后觉醒；SWS=慢波睡眠.