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鼾症命名之我见 殷敏，程雷 （南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210029）  ●医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任南京医科大学第一附属医院 (江苏省人民医院) 耳鼻咽喉科副主任，教研室副主任，鼻科与鼾症组组长。 ●主要学术任职：江苏省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会青年委员会委员，《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》常务编委。 ●研究方向：鼻外科与OSAS的临床诊治。  1 OSAHS一词提示其基本临床特征和诊断要点 1.1 OSAHS的基础病因是“阻塞性” OSAHS由“阻塞性”一词开头，正是定义了本病的根本原因，而理解“阻塞性”一词，是把握OSAHS的关键。“阻塞性”首先提示病变位于上呼吸道，而非下呼吸道，这是由呼吸道的解剖学特征所决定的。下呼吸道由气管支气管软骨支架的支撑，软组织（黏膜）薄，不会引起塌陷。下呼吸道的狭窄阻塞引起诸如喘息等相关症状，则是完全不同的疾病。上呼吸道有骨性框架支撑，且软组织丰富，诸多重要结构如软腭、扁桃体、舌等均部分游离于咽腔内。OSAHS的阻塞主要指软组织的塌陷，鼾声正是由狭窄部位软组织的震动所致，而骨性框架狭窄则是OSAHS发生发展的重要背景因素。“阻塞性”不仅要考虑上述机械性梗阻，更要考虑功能性改变，如软组织的顺应性、体位影响，以及睡眠状态下的变化。阻塞可发生于上呼吸道的任何部位，而发现阻塞部位，并对阻塞的平面、类型和程度的评估正是OSAHS诊断中最核心的内容。只有掌握了每个患者阻塞的特点，才能对其作出恰当治疗。 1.2 OSAHS的必要背景是“睡眠” OSAHS必须在睡眠状态下发生，此为前提条件。伴随睡眠过程的一个特点是肌张力下降，即肌张力随着浅睡眠、深睡眠和快动眼睡眠而下降，在快动眼睡眠期间达到最低点。由于上呼吸道维持开放须通过肌群的拮抗性收缩来维持，因此睡眠状态下肌张力的逐步下降导致上呼吸道塌陷，进而发生呼吸暂停导致的微觉醒，使得肌张力部分上升，上呼吸道的开发状态得以恢复。因此，OSAHS的病理生理过程可以看作是肌张力下降-恢复过程的循环，睡眠正是本病的必要背景。缺乏这一背景，也就没有了OSAHS的特征性临床特征。同时，“睡眠”亦提示本病引起的一个重要结果是睡眠障碍，而临床上常被忽视。睡眠障碍导致的危害尤甚于呼吸障碍，后者主要限于机体本身，而前者的危害往往也是社会性的，如交通事故、工业事故往往是白日嗜睡所致。 1.3 OSAHS的主要临床特征是“呼吸暂停”、“低通气” 呼吸暂停和低通气是本病的特征性表现，亦是本病引起的另一重要结果，即呼吸紊乱。这是“阻塞”基础和“睡眠”背景共同作用下的结果，而两者的区别在于上呼吸道塌陷的程度。呼吸暂停和低通气的发生诱发了间歇性低氧血症、微觉醒、植物神经功能紊乱等，是一系列症状的起始环节。 OSAHS的诊断标准是基于呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI），即基于呼吸暂停和低通气次数的观察。这个诊断标准虽是针对呼吸障碍的评估，但睡眠障碍、低氧血症等与AHI通常呈正相关，因此，通过AHI可对OSAHS作出基本的诊断和评估。 1.4 OSAHS的病情严重性 综合征一般指一组同时发生的症状体征，较为定型，可统一起来进行观察。一个综合征常可出现于几种疾病或病因，可以看作由一个基本病因导致综合征的各种症状。本病的综合征表现，可从两个层面来认识。 OSAHS最初以综合征的形式被认识并报道。1956年文献报道了匹克威克综合征（Pickwick syndrome），亦称为肥胖通气不良综合征，多见于极度肥胖患者，因胸腹部脂肪过多导致胸腔容积缩小、膈肌运动受限，从而影响肺通气功能，进而引发的一系列症状。这是与OSAHS密切相关的疾病。随后的研究定义了三种类型睡眠呼吸暂停综合征，并报道了OSAHS的系列症状。睡眠期间发生打鼾、憋气、夜尿增多、睡眠时异常活动，且晨起头痛、白日嗜睡等一系列症状，被认为是一个综合征表现。这一层次的综合征，是上述阻塞性的病因或原发疾病引起的共同结果。 对OSAHS进一步研究后发现，本病还可作为源头性疾病继发全身多系统的病变，如心血管系统疾病（高血压、心率失常等），呼吸系统疾病（肺泡换气障碍、肺心病等），消化系统疾病（反流性食管炎等）、内分泌疾病（糖尿病等），神经系统疾病（认知障碍、抑郁等）等。这些多系统的各种症状可看作是OSAHS这一病因所导致的综合征。 因此，作为综合征中的OSAHS，既是多种阻塞性疾病的共同结果，亦是多系统疾病的病因。 2 OSAHS一词存在的问题 2.1呼吸道是否真的阻塞 “阻塞性”的OSAHS，是一个阻塞性病变吗？典型OSAHS患者的呼吸道不仅不阻塞，而且往往通畅，否则就不能成为OSAHS，而应该是上呼吸道梗阻性疾病如喉梗阻，那么引起的症状不仅是打鼾和呼吸暂停，还应有呼吸困难，这些症状不仅发生在睡眠期间，亦发生在觉醒期间。此时引起的病理生理机制和临床特征，必将与OSAHS完全不同。 所谓阻塞性睡眠呼吸暂停，严格意义上只是在睡眠过程中上呼吸道因肌张力下降而引发短暂的狭窄或塌陷，这个过程多是功能性，而非机械性的。因此“阻塞性”一词的表达，有易致歧义之处。 2.2 呼吸是否真的暂停 “中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）”过程中，由于中枢性原因导致真正意义上的呼吸暂停，不仅没有呼吸动力，亦没有呼吸的气流。然而所谓“阻塞性睡眠呼吸暂停”过程中，呼吸运动没有停止，只是呼吸的气流出现了短暂中断。比较CSA和OSA的病理生理特点可有更好地理解，因此所谓“呼吸暂停”一词有失偏颇。 2.3何谓呼吸暂停，又何谓低通气？ 教科书等通常定义呼吸暂停是气流消失，而低通气则为气流下降约50%以上并伴有3%以上的血氧饱和度下降或微觉醒，两者均持续10 s以上。首先这一定义是根据所测得的气流量，是为“测量值”，依赖于检测手段的准确性。多导睡眠图（polysomnograph，PSG）中气流的检测通常使用温度传感器和压力传感器，两者的准确度不一致，不同厂家的仪器精度不一。因此“测量值”与“真实值”间的差异，是区分呼吸暂停和低通气中存在的基本误差[12]。进一步理解，气流下降约50%的参照是什么，觉醒时的气流量，睡眠时平稳呼吸的气流量，还是呼吸紊乱前的平均气流量，不同睡眠阶段呼吸紊乱的特征并不相同，尽管PSG的判读是基于一定标准，但不同的分析方法、不同的分析人员间可致误差。因此，不同的实验室可对呼吸暂停和低通气定义自己的标准。我们既往的研究中，曾定义气流下降约80%即为呼吸暂停。因此，呼吸暂停和低通气的分界并不明晰，加之两者的发生机制与导致后果相同，临床上并无必要刻意区分呼吸暂停与低通气。 2.4本病命名为综合征是否恰当 综合征（syndrome）一词尚且缺乏明确的定义。全国科学技术名词审定委员会和全国自然科学名词审定委员会分别认定了“综合征”为规范化词，而“综合症”、“症候群”为非规范化词，但均未对“综合征”一词作定义。参考1988年《临床综合征词典》，综合征是指某些病理过程中，同时出现的一组症状群，代表一些相互关联的器官病变或功能紊乱，但尚未能确定为一独立的病。参考2013年人民卫生出版社第八版病理生理学，综合征定义为某些疾病在发生发展过程中可能出现一些常见而共同的病理生理过程，临床上称其为综合征。参考2014年《现代汉语词典》，综合征被定义为因某些有病的器官相互关联的变化而同时出现的一系列症状。因此，综合征的内涵是一组症状，而不是一个明确的疾病，并且这些症状之间应相互独立。 一方面，OSAHS的系列症状不是独立存在而是相互关联的，均是上呼吸道在睡眠过程中的反复塌陷而引发的关联反应。与本病类似的情形是“梅尼埃氏综合征”，眩晕、听力下降、耳鸣、耳闷等均非独立发生的症状。目前该病的标准医学名词是“梅尼埃病”。另一方面，OSAHS引起的多系统症状，与其说是一个综合征表现，不如说是本病的并发症。OSAHS可不伴有这些并发症，而这些并发症的发生发展中，OSAHS多不是惟一病因。在OSAHS的标准化诊断中，我们需评估各系统并发症与评估这些并发症，和评估OSAHS本身，是相互独立的事件。 OSAHS有明确的病因和发病机制，有特征性的症状体征、规范的诊断标准和有效的治疗方法，因此OSAHS与其说是一个综合征，不如说是一个明确的独立的疾病。ICSD亦对其作出了明确的分类与定义。与“阻塞性睡眠呼吸暂停”相比，“中枢性睡眠呼吸暂停”则为一个综合征，其理由此处不赘述。 综上所述，从疾病的机制和定义角度来看，“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”一词是否合理值得探讨。从中英文不同的语法角度探讨，存在可商榷之处。英语“obstructive sleep apnea”一词中，apnea有obstructive和sleep两个定语。英语语法中，定语与所修饰的名词紧密者在后。因此英语语序为“obstructive sleep apnea”。而汉语中的多重定语排列时，表示性质的定语（此处应为“阻塞性”）应离中心词最近，而表示领属关系者（此处为“睡眠”）离中心词远。再者，“阻塞性”作为呼吸暂停的定语，而“睡眠”（其实应为“睡眠时”）是作为时间状语修饰呼吸暂停，汉语语序是时间在前，性质在后。那么“obstructive sleep apnea”不能照搬英语语序直译，而应依从汉语语法译作“睡眠时阻塞性呼吸暂停”，或许更为妥当。 笔者认为“鼾症”或“鼾病”，较15个字的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”更为简洁贴切。目前临床上常以“OSAHS”指示病理性的打鼾，而以“单纯性鼾症”或“单纯性打鼾”等指示生理性打鼾。其实冠名“生理性打鼾”更直接，无需向就诊者解释单纯性打鼾。呼吸暂停或低通气只是本病的一个典型特征，打鼾亦然，而后者更易被观察理解。临床上不乏使用特征性症状命名疾病的例子，如哮喘，因此以“鼾症”命名本病更简洁更生动。 另外，鼾症一词亦是体现了传统文化内涵。睡眠打鼾中医甚早即有描述。《素问-逆调论》云“起居如故而息有音者”，《伤寒论-辨太阳病脉证并治上》曰“风温为病，…，多眠睡，鼻息必鼾，言语难出”。而《诸病源候论-卷三十一》不仅描述“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”，而且描述了肥胖者的打鼾，“其有肥人眠作声者，气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声”。鼾症一词体现了传承与结合。 参考文献：略  |
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