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肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）是人体内调节血压的重要内分泌系统。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）这两种药物都是通过作用于RAAS而发挥着血压调节作用。 如果高血压患者有下述情况，应首选ACEI或者ARB： ❈心室肥厚、心脏扩大、心功能减退等心脏问题； ❈不严重的肾功能异常导致的尿蛋白阳性； ❈糖尿病。 ACEI和ARB药物作用机制不同  ACEI药物：血管紧张素转换酶抑制剂。抑制相对无活性的血管紧张素Ⅰ向活性血管紧张素Ⅱ的转化，同时组织缓激肽降解，但无法抑制通过旁路生成的血管紧张素Ⅱ； ARB药物：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。与AT1受体竞争性结合，直接阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合。 ACEI和ARB药物效能比较 根据ACEI药物是前体药还是活性药的状况，可分为三类： 1. 前体药物在体内肝脏和消化道黏膜水解成活性代谢产物发挥作用。一般来说，服用前体药物可改善吸收，并常常导致延迟起效和较长的作用时间。 2. 非前体药物，直接具有活性，通过肝脏代谢，如：卡托普利。 3. 非前体药物，直接具有活性，不通过肝脏代谢，如：赖诺普利。  ACEI药物效能比较：贝那普利=雷米普利拉（雷米普利体内的活性代谢物）>赖诺普利>依那普利拉（依那普利体内的活性代谢物）>福辛普利拉（福辛普利体内的活性代谢物）>卡托普利。ACEI药物不仅对高肾素型高血压病人有效，而且对许多血浆肾素活性正常的原发性高血压病人也有效。  ARB类药物口服生物利用度一般较低【<5%，除厄贝沙坦（70%）】，但蛋白结合率高（>90%）。 ARB与AT1受体的亲和力大小：厄贝沙坦>替米沙坦=缬沙坦=EXP-3174（氯沙坦体内的活性代谢产物）>氯沙坦。 ACEI和ARB药物使用原则 ACEI各品种均应从低剂量开始，然后逐渐加量至起效，老年人尤应如此，以避免血压过度降低；若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI（如培哚普利、依那普利、贝那普利等）治疗。临床为了有效降压，常需与其他降压药物配伍应用，一般3种或更多种降压药联合应用以便有效控制血压。联合用药常首选低剂量利尿剂，若降压效果不满意，可再加用CCB、β受体阻断剂或α及β受体阻断剂（心率缓慢者不宜），以及其他类别的降压药。 ARB药物应从低剂量开始，常规剂量为一日1~2片（如替米沙坦40～80mg，氯沙坦50～100mg，缬沙坦80～160mg，厄贝沙坦150～300mg等），由于首过效应明显，易饭前服用；ARB降低蛋白尿的有效剂量远大于其降压剂量，用于降低尿蛋白治疗时需严格监测基础血压，避免血压过低；对于经2周治疗血压仍未达标患者可增加ARB剂量或联用低剂量CCB或利尿剂；使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药。 ACEI和ARB药物不良反应 ACEI最常见和困扰患者的不良反应为刺激性咳嗽，其发生率在中国高达46%，往往严重造成患者生活质量的降低，甚至因不能耐受而被迫停药。由于ARB比ACEI的作用更为专一，不影响缓激肽系统，因此它没有此不良反应，因此在临床上ARB往往成为ACEI不能耐受后的替代者（当用ACEI出现无法耐受的干咳时应及时换服ARB）。ACEI的副作用除了上述的干咳以外，可能还会引起血肌酐升高、血钾的升高、肝功能的减退、血管神经行性的水肿以及对胎儿发育产生影响。 所以有些人是不能服用ACEI类药物： ❈未用药之前已经存在血肌酐升高的肾脏疾病患者； ❈高血钾患者在未将血钾控制在安全水平； ❈肝功能较差人群，需要慎用； ❈孕妇禁用。 ARB除很少引起干咳外，其它的副作用与ACEI类似，但ARB有引起粒细胞减少和横纹肌溶解风险。 附录 ACEI和ARB部分药物介绍 卡托普利口服迅速吸收，生物利用度约75%；一小时内达到血浆峰值浓度，半衰期约2小时；大部分药物经尿消除，40%~50%的药物以原型排泄；食物可使卡托普利的口服利用度减少25%~30%，应在饭前1小时左右用药。 依那普利是一个前提药物，本身活性不高，必须经肝脏的酯酶水解才能产生活性型的依那普利拉；口服吸收迅速，生物利用度约60%；不受食物影响；依那普利1小时达血浆峰值浓度，依那普利拉需要3~4小时才能达到血浆峰值；依那普利半衰期为1.3小时，依那普利拉血浆半衰期为11小时；几乎所有药物以依那普利或依那普利拉的形式从肾脏排泄。 福辛普利是一个前体药物，必须经肝脏的酯酶从酯键部位裂解后形成福辛普利拉才具有活性；口服吸收缓慢且不完全，生物利用度约36%；食物影响吸收率但不影响吸收程度；福辛普利拉达到血浆峰值时间约3小时，福辛普利拉有效血浆半衰期约为11.5小时；通过尿和胆汁排泄，肾功能障碍不会明显改变其清除率。 缬沙坦口服后2~4小时达血浆峰值浓度，血浆半衰期约9小时，食物明显降低吸收。 大约14%的氯沙坦口服后转变为代号EXP-3174的代谢产物，后者比氯沙坦拮抗AT1受体的能力更强，口服后氯沙坦和EXP-3174分别在1小时和3小时达血浆峰值浓度，血浆半衰期分别2.5小时和6-9小时。 厄贝沙坦口服后1-2小时达血浆峰值浓度，血浆半衰期5-9小时。 替米沙坦口服后0.5-1小时达血浆峰值浓度，血浆半衰期24小时。 奥美沙坦，口服后1-2小时达血浆峰值浓度，血浆半衰期13小时，大部分以原型从粪便排泄（50%-60%），部分以原型从尿中排泄（35%-50%）。 参考文献： 1. 张力辉. 从最新指南看糖尿病肾病的降压治疗. 中国临床医师杂志. 2015. 2. 韩荣旗，等. 肾性高血压降压药物的合理选用. 综述评论.2013. 3. 中华医学会肾脏病学分会. ARB类药物在肾脏疾病中应用的专家共识. 2012. 4. 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识. 中华肾脏病学杂志. 2006. 说明 本文来源：嘉音 |
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