降压药普利类、沙坦类，该怎么选？

作者：高丽丽

来源：掌上医讯

1、普利类、沙坦类药降压原理是什么？

药物	作用机制	常见副作用
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/普利类	①ACE是一种非特异的酶，在RAAS系统中称为血管紧张素转换酶，使血管紧张素I(AngI)转换为血管紧张素II  (AngII)；在激肽释放酶-激肽系统(KKS)中称为缓激肽酶，可分解缓激肽等肽类扩血管物质为无活性的肽类物质。 ②ACEI类药物通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥作用，使循环和组织中的AngII浓度降低、缓激肽水平增高。	常见有两类： ①与血管紧张素II  (AngII)抑制有关：如低血压、肾功能恶化、高血钾。 ②与缓激肽积聚有关如咳嗽和血管性水肿。
血管紧张素II受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）/沙坦类	ARB可阻断经ACE途径及非ACE途径（如糜酶途径）产生的AngII，同时可通过加强AngII与细胞内皮AT2结合，激活NO的合成而扩血管。但对缓激肽代谢无影响。	常见与血管紧张素II（AngII）抑制有关如低血压、肾功能不全、高血钾等；对缓激肽的代谢无影响，咳嗽、血管紧张性水肿等不良反应少。

2、普利类即ACEI药物有哪些？有什么区别？

①据ACEI与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类、羧基（-COOH）类及膦酸基（-POO-）类。其中羧基类ACEI的组织亲和力较高，如喹那普利、贝拉普利，而巯基类和磷酸基类ACEI的组织亲和力相对较低。福辛普利属于膦酸基（-POO-）类，其代谢产物福辛普利拉亲脂性强，分布于心脑较多，肾脏较少，因而对心脑ACE抑制作用强而持久，对肾脏ACE抑制作用弱而短暂。

②据ACEI的活性分为前体药物和非前体药物，前体药物亲脂性相对更高，更容易进入目标组织并转换为活性成分。其中非前体药如赖诺普利直接具有活性，不通过肝脏代谢；非前体药如卡托普利直接具有活性，但需肝脏代谢；前体药，无生物活性，需经激活或肝脏生物转化才具有活性。因此，可根据肝损害情况，优先选择不经肝代谢的赖诺普利，或是肝肾双通道消除（各占50%）的福辛普利。

③根据ACEI代谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普利、群多普利等）和主要经肾途径排泄（其余ACEI）。因此，肾功能异常时可选择肝肾双通道排泄的ACEI如福辛普利、群多普利等。

④咳嗽发生率：若患者有用ACEI的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的ACEI，如咪达普利等。

⑤卡托普利可舌下含服，作用更快更剧，只适于重病人。其刺激性干咳发生率较高，因有巯基，可引起细胞减少、皮疹和味觉异常。

分类	药物	前体药	达峰时间	半衰期	作用持续时间	谷/峰比（T/P）	清除部位	咳嗽发生率（%）	食物对吸收影响
巯基类	卡托普利	否	1-1.5h	2-4h	6-12h	25	肾（95%）	2.4-20	减少30-40%
羧基类	贝那普利	是	1.5-4h	10-11h	24h	40	肾（88%）、肝	1.2	否
	西拉普利	是	2h	9-10h	24h	51	肾（80%）、肝	1.6	减少15%
	依那普利	是	4h	11h	18-24h	40-64	肾（88%）、肝	3.5	否
	咪达普利	是	6-8h	8h	24h	64-85	肾（60%）、肝	0.9	否
	赖诺普利	否	6-8h	12h	24h	30-70	肾（70%）、肝	2.9	否
	培哚普利	是	2-4h	9-10h	24h	35	肾（75%）、肝	2.5	否
	喹那普利	是	1.5h	2-4h	24h	10-40	肾（75%）、肝	2.0	否
	雷米普利	是	2-4h	13-17h	24h	50-63	肾（60%）、肝	4.0	否
	群多普利	是	4-6h	16-24h	24h	50-100	肾（33%）、肝	2.9-3.9	否
膦酰基类膦酸基	福辛普利	是	3-6h	12h	24h	64	肾（50%）、肝(50%)	2.2	否

注：一个满意的降压药的谷/峰比值应在50%以上，可保持药物平稳持续降压，以减少血压波动。

3、沙坦类即ARB药物有哪些？有什么区别？

①ARB类均有苯丙咪唑环，据每种药物对咪唑环的修饰不同分为：二苯四咪唑类如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等；非二苯四咪唑类如依普沙坦等；非杂环类如缬沙坦等。对AT1受体亲和力为替米沙坦＞坎地沙坦＞缬沙坦＞氯沙坦。

②替米沙坦：以特异的异芳香基团修饰，有较强的脂溶性和组织穿透性，与AT1受体亲和力更高，对AngII拮抗更强，因此具有强效、长效（半衰期24h）、安全的特点。此外，谷/峰比（T/P）也较高，降压作用较为平稳。另外，本药经肾脏排泄仅1%，大部分（98%）由胆道经粪便排出，所以对于肾脏损害的情况，可选用，但不得用于胆汁淤积、胆道阻塞性疾病或严重肝功能障碍的患者。

③新药阿利沙坦酯，经胃肠道酯酶水解生成降压活性物Exp-3174，降压作用不依赖肝脏CYP450酶，起效更快、更强，长期服用安全性更高。

④氯沙坦可增加尿酸、尿素排泄，为其所特有。

	氯沙坦	缬沙坦	厄贝沙坦	替米沙坦	依普（罗）沙坦	坎地沙坦酯	奥美沙坦酯
达峰时间	3-4h	2-4h	1-2h	0.5-1h	1-3h	3-4h	1-2h
半衰期	6-9h	6-9h	11-15h	24h	5-9h	9-13h	13h
谷/峰比（T/P）	58-78	69-76	60-70	73-100	65-80	76-87	60-80
清除部位	粪便60% （胆道）、尿液（肾）	粪便83%（胆道）、尿液（肾） （肾）	粪便80%（胆道）、尿液（肾） （肾）	粪便＞98%（胆道）、尿液（肾）	粪便90%（胆道）、尿液（肾）	粪便67%（胆道）、尿液（肾）	粪便50-65%（胆道）、尿液（肾）
生物利用度	33%	23%	60-80%	42-57.4%	13%	15%	26%
食物对吸收影响	无	减少40%	无	无	有或无	无	无
活性代谢产物	E-3174	无	无	无	无	坎地沙坦	奥美沙坦
蛋白结合率	98.7%	96%	96%	99.5%	98%	99.6%	99%
AT1受体作用	竞争性	竞争性	非竞争性	非竞争性	竞争性	非竞争性	非竞争性
代谢涉及肝药酶系	CYP2C9、CYP3A4	无	CYP2C9	UDP-葡萄糖醛酸转移酶	无	CYP2C9	无

4、ACEI与ARB两类药有哪些区别？

	ACEI	ARB
作用部位	ACE水平	AT1受体水平
阻断AngII	仅阻断经典途径产生的AngII	可阻断经典与非经典途径产生的AngII
AT2受体	不影响	增强AT2受体作用
缓激肽降解	抑制	不抑制
AngII逃逸现象	有	无
醛固酮逃逸	有	无
血钾影响	较大	较轻
干咳、血管性水肿	有	很少
降尿酸作用	无	仅氯沙坦有

5、ACEI与ARB两类药可优选于哪些特殊类型高血压？

ACEI或ARB一般优选于高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、既往心肌梗死、心功能不全、心房颤动（房颤）、冠心病、糖尿病肾病、CKD、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征等患者，其中ARB作为ACEI过敏或不能耐受者的替代治疗。

6、使用ACEI或ARB类药需注意什么？

⑴ACEI或ARB类禁忌证与停用指征有哪些？

药物	禁忌证	停用指征
ACEI/ARB	①绝对禁忌： 妊娠； 高血钾（＞6.0mmol/L）； 双侧肾动脉狭窄； ACEI/ARB过敏； 血管性水肿； ②相对禁忌： 血肌酐＞3mg/dl（265µmol/L）； 可能怀孕的女性； 高钾血症（＞5.5mmol/L）； 有症状的低血压（＜90mmHg）； 左心室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）。	①血钾＞6.0mmol/L； ②血肌酐增幅＞50%或＞265μmol/L（3mg/dl）； ③一旦发生血管性水肿，立即停药，并给予抗过敏等对症处理。

⑵ACEI或ARB类与哪些药有相互作用？

药物	相互作用
ACEI	①与保钾利尿药、补钾药或含钾盐合用增加高钾血症的风险。 ②与锂剂合用，减少其排泄，增加其毒性反应。 ③与地高辛合用，可增加其血药浓度。 ④与三环类抗抑郁药、镇静催眠药合用，抗高血压作用和直立性低血压的危险增加。	①抗酸药可降低ACEI生物利用度，应间隔2h以上。 ②非甾体类抗炎药可减少ACEI的血管扩张效应，合用可引起急性肾衰竭。 ③与别嘌醇、免疫抑制剂、细胞生长抑制剂、有全身作用的皮质醇类等，可能会引起白细胞计数下降、白细胞减少症。 ④与红细胞生成素EPO合用，可能会影响EPO疗效。
ARB		可引起华法林血药浓度谷值轻微降低。

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