【原】我血压不高，为何医生一直要我用降压药？

肾品生活 2021-07-15

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最近好多肾友来咨询我，他们血压不高，但医生一直要让他们坚持服用一种叫沙坦或普利类的降压药。他很迷茫，为什么血压正常还要用这些降压药呢？他们的不解或迷茫是有道理的，因为他们不是太清楚肾脏是如何工作的，更不了解肾脏在什么状态下会一步一步由肾功能正常走向功能衰竭的。上周一我们已介绍了肾脏是如何工作的，今天专门讲讲肾脏怎么会发生功能衰竭以及如何预防这个问题。

一、肾脏功能是如何一步一步衰退的？

人体肾脏是由200多个肾单位组成的血管网（每个肾脏约有100万个肾单位）。肾单位由一个独立的毛细血管球体（也称肾小体）与相应的肾小管组成，肾小体中的毛细血管担当血液滤过及净化功能，而肾小管则负责将滤过液中对人体有用的物质重吸收回体内，而无用的物质连同体内多余的水分成为尿液排出体外（图1，图2）。

图1.肾单位是肾脏最小的工作单位，由肾小球及肾小管构成

图2.肾小管的重吸收及人体液体和电解质的平衡功能

肾脏独特的排毒功能得益于其肾小球特殊的组成结构以及由此产生并保持着的肾小球内压力（医学上称之肾小球灌注压），它们是产生肾小球滤过功能的原动力，压力过低的话肾小球的滤过能力不足，体内排出能力亦下降，而压力过高则会增加肾脏的工作负荷加速其组织结构老化及功能衰退。所以，日常状态下肾小球内的灌注压力像人体的血压一样是始终保持稳定的（图3）。

图3.肾小球毛细血管灌注压过高引起蛋白尿及加速肾单位毁坏

如果肾单位被破坏（任何原因所致），被破坏肾单位的功能只能由那些尚未失功的残余肾单位（即健存肾单位）来承担，它们必须通过加大工作量才以满足机体代谢的需求，此一过程中肾小球内的血流量、滤过量以肾小球内的灌注压力均会较以往显著增高。打个形象的比拟此时肾小球的工作状态就像一辆超载的汽车油门被踏到底后所呈现的那种尾部冒着黑烟、发动机发出嘶哑轰鸣般的吼声一样（图4）。

图4.随残余单位减少，健存肾单位代偿负荷加重

随着被破坏肾小球数量的增多，健存的残余肾单位越来越少，所承担的工作负荷负荷也越来越重，自身毁坏的速度就会越来越快，当健存肾单位少到不足以维持人体正常的生理功能时就进入尿毒症阶段，出现酸中毒、氮质产物蓄积、高血压、贫血等一系列症状。医学上就是以“健存肾单位学说”解释尿毒症的发生机理的，也就是说慢性肾功能衰竭是健存肾单位由多变少、肾功能由代偿走向失代偿的一个动态发生发展过程。

现在问题来了，如果早期干预，通过有效减少或控制肾小球内的高灌注压，是否就能起到延缓或中止肾脏疾病的进展呢？

二、如何延缓肾脏功能衰退的速度？

近半个世纪以来，肾脏病领域一个重要进展就是认识了肾素-血管紧张素系统（RAS）在肾脏疾病发生发展过程中所起的作用。此系统（RAS）中的重要成分血管紧张素II（AngII）不仅可以直接引起肾小球内高灌注压力、高血流量以及高滤过（肾小球内“三高”）；它们还可以通过不依赖于上述血流动力学的效应促进各种肾组织增生、加速其退化；并且能够通过促进外源性炎性细胞的侵润引起肾内组织产生炎症反应，促进肾小球硬化及肾间质纤维化。所以，RAS系统的过度活化是导致肾脏病持续进展的真正杀手！随着对RAS系统研究的深入，如何有效地阻断RAS也成了肾脏病界治疗慢性肾脏病、延缓肾功能减退进展速度一个重要手段。

肾友们前面所提到的普利类（ACEI）和沙坦类（ARB）药物就是RAS系统的抑制剂，它们或通过阻止AngII生成或使AngII无法与其受体的结合等靶点对RAS系统产生抑制作用，从而达到以下效能：1.降低肾小球灌注压：通过扩张肾小球血管使其压力降低，工作负荷下降；2.降蛋白尿：AngII能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性，ACEI和ARB阻断了AngII的效应，能减少尿蛋白的滤过；3.防止肾小球硬化：ACEI和ARB类药物可抑制肾脏细胞增殖肥大，减少肾小球外基质蓄积，延缓肾纤维化进展，从而可以减少肾小球硬化及间质纤维化的发生（图5）。值得一提的是后两者的效应非通过降压机制所获得。