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慢性肺源性心脏病(简称“肺心病“)是呼吸系统常见病,主要病因为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺纤维化、支气管哮喘等,晚期常因合并心肺功能衰竭而死亡。目前西医临床上以给氧、保持气道通畅、纠正缺氧及二氧化碳潴留、控制感染、降低肺动脉压、纠正心衰及对症处理等为主要治疗方法。中医以整体的辨证思维和个体化治疗为特点,在改善症状、提高生活质量、减少并发症、延长生存时间等方面有一定优势。 1 察症状,肺心十症较常见 慢性肺心病临床症状复杂,证型繁多,依据肺心病分期及合并症不同将其概括为咳嗽、 咯痰、 气喘、心悸、紫绀、发热、水肿、出血、昏迷、喘脱(简称咳、痰、喘、悸、绀、热、肿、血、昏、脱),共 10个主要症状,称为“肺心病十症” 。一般而言,肺心病早期以咳、痰、喘为主要表现,病情较轻；若进一步发展,则在咳、痰、喘基础上,同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现,此为肺心病较重阶段；之后,若合并急性感染而出现发热、上消化道出血合并休克,或合并肺性脑病,出现神志障碍,即合并有热、血、昏、脱时,为肺心病危重阶段,应高度重视,需中西医结合治疗。 2 抓主症,依据主症定喘名 慢性肺心病症状繁多,呼吸困难是其突出症状,也是患者体能丧失的主要原因。早期肺心病患者仅在劳力时出现喘息,之后渐加重,表现为动则喘息,甚至静息状态下作喘。根据其喘息特点,将其他主症分别与喘结合定名,将肺心病分为四类,即痰喘、肿喘、悸喘、绀喘。痰喘是在喘息基础上咳痰量多,肿喘是在喘息基础上水肿明显,悸喘是在喘息基础上心悸明显,绀喘是在喘息基础上唇甲紫绀明显。每一类又可根据阴阳寒热虚实不同而进一步细分,如悸喘可据阴阳不同而分为气阴两虚和心阳不足,痰喘据寒热不同分为寒痰、热痰或寒热夹杂,肿喘根据不同脏腑而有偏肺、偏脾、偏肾的不同,绀喘根据虚实不同而分为偏虚与偏实。 3 论辨治,四类喘证治不同 肺心病临床见证常虚实夹杂、寒热并见,使肺心病临床辨治更加困难。肺心病依其主症不同可归纳为痰喘、肿喘、悸喘、绀喘四类,每一类又各有其常见证候,共 9 种证候,即肺心病 “四类九候” 之辨治。 3.1 痰喘 1）寒痰 证见喘息,咳嗽,咳痰色白、量多质稀,遇寒加重,舌淡,苔白或滑,脉弦或滑。治宜温化寒痰,方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减。常用药物为麻黄、细辛、五味子、桂枝、干姜、茯苓、白术、法半夏等。 2）热痰 证见喘息气促,咳嗽,咳痰、色黄质黏、量多,口渴,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治疗当清热化痰,方选麻杏蒌石汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药物为麻黄、苦杏仁、瓜蒌、石膏、葶苈子等。 3.2 肿喘 肺为水之上源,主宣化及通调水道；脾主运化,转输水湿；肾主水,司开合,蒸化排解水湿。故水肿多缘于肺、脾、肾功能失常。 1） 偏肺失通调 证见咳逆倚息不得卧,气短,额面四肢浮肿,痰多色白。治疗应肃肺降气、通阳利水,方选桑苏桂苓饮加减。常用药物为桑白皮、紫苏子、猪苓、大腹皮、橘皮、桂枝、茯苓、泽泻、法半夏、生姜、苦杏仁等。 2） 偏脾失健运 证见喘息咳唾,水肿痰白,小便短少,纳呆腹胀,舌胖苔腻,脉沉细。治疗应健脾利水,方选春泽汤加减。常用药物有党参、茯苓、桂枝、猪苓、白术、泽泻等。 3） 偏肾虚水泛 证见面浮,下肢肿,甚或全身水肿,脘痞腹胀,或腹满有水,尿少,心悸,喘咳不能平卧,怕冷,面唇青紫,咯痰清稀,舌胖质黯,苔白滑,脉沉虚数或结代。治当温阳利水,方选真武汤加味。常用药物有附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。 3.3 悸喘 1）气阴两虚 证见喘息、心悸,动则尤甚,咳嗽,咳痰,舌胖黯、有裂纹,少苔或剥脱,脉细滑结或促。治应益气养阴、化痰活血,方选麦味五参汤加减。药选麦冬、太子参、玄参、丹参、苦参、五味子、沙参等。 2）心阳不足 证见喘息,心悸,惕惕而动,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,舌淡,苔薄白,脉细弱或沉细、结代。治应温振心阳,方选瓜蒌薤白桂枝汤,常用药物为瓜蒌、薤白、甘草、龙骨、桂枝、牡蛎等。 3.4 绀喘 1） 偏虚 证见喘息,唇甲紫绀,胸闷,纳呆,便溏,午后下肢浮肿,女性月经量少、闭经或有血块,舌胖黯,苔腻,脉细滑。治当健脾利湿、养血活血,方选当归芍药散加减。常用药物为当归、白芍、茯苓、白术、川芎、泽泻等。 2）偏实 证见喘息气促,唇甲紫绀,胸闷气短,或胸痛,舌黯红,脉细滑或细涩。治疗应活血化瘀、行气宽胸,方选血府逐瘀汤加减。 常用药物为红花、 桃仁、生地黄、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝等。 案例 ：患者,男,53 岁,2013 年 6 月 19 日初诊。患者有慢性支气管炎、肺气肿 12 年,肺心病 3 年。半月前感冒后喘咳、胸闷加重,腹胀,下肢浮肿,不能平卧,自汗畏冷,尿少,便溏,在当地医院诊为肺心病、呼吸衰竭、心功能衰竭,予强心、利尿、抗感染、平喘等治疗,疗效差。刻下：呼吸困难,咳嗽、腹胀,乏力明显,进食量少,无恶心,声音嘶哑,尿量少,大便溏。查：紫绀,球结膜充血水肿,颈静脉怒张,双下肺可闻及湿啰音,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,肝大,肝颈静脉回流征(+),移动性浊音(+),双下肢水肿,舌质黯,苔薄白,脉细滑数。中医诊断：肺胀(肿喘),辨证为肺脾肾虚,痰瘀互阻。治法肃降肺气、通阳利水。方用桑苏桂苓饮合春泽汤及真武汤加减：桑白皮 12 g,紫苏子 10 g,桂枝 6 g,车前子 15g,茯苓 20 g,厚朴 6 g,炮姜 5 g,炮附片(先煎)6 g,党参 15 g,猪苓 20 g,泽泻 15 g,麸炒白术 10 g,赤芍 10 g,益母草 15 g,水红花子15 g,鸡内金15g,大腹皮10 g,桔梗6 g,前胡10 g。21 剂,每日 1 剂,水煎服。 2013 年 7 月 9 日二诊： 咳嗽、 喘憋、 乏力感减轻,可平卧入眠,仍觉肢冷、腹胀,舌黯、稍有裂纹,脉细滑略弦。上方去车前子继服 1 个月,复查 B 超示腹水明显减少,下肢浮肿消退。后以上方巩固治疗 1 个月,生活基本自理。 案例 2：患者,男,67 岁,2013 年 2 月 21 日初诊。主诉： 咳喘反复发作 20 年、 加重 2 年,外院经肺功能、心电图、超声心动图、胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”,吸入沙美特罗替卡松及噻托溴铵,效果不理想,因吸入后面赤心慌而自行停药。刻下：咳嗽、喘憋,活动后心悸,动则加剧,行走 50 m 左右即心慌喘甚,舌黯多裂纹,苔薄黄,脉细弦滑小数。中医诊断：肺胀(悸喘之气阴两虚),辨证为气阴亏虚,痰瘀互阻。治以益气养阴、化痰活血。方用麦味五参汤合四逆散加减：太子参 15 g,南沙参12 g,丹参 10 g,当归 10 g,川贝母 10 g,苦参 6 g,生地黄 10 g,山萸肉 10 g,五味子 6 g,补骨脂 10 g,三七粉(冲)3 g,连翘 12 g,柴胡 6 g,麸炒枳壳 10 g,赤芍 10 g,甘草 4 g。21 剂,水煎服,每日 1 剂。 2013 年 3 月 14 日二诊： 咳喘减轻,已能行走 100 m左右,舌黯多裂纹,苔薄黄,脉细弦滑小数,继以原方巩固治疗 2 个月。 肺心病病程缠绵,久病肺虚,加之六淫反复侵袭,病变由肺渐及他脏,病机为本虚标实、虚实夹杂,标本之间又互为因果,相互影响。上述证治分类是武师为便于临床掌握运用而总结,临床上,痰、悸、肿、绀四者多有夹杂,选方用药可互参；同时肺心病常合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等,属内科危重症,常需中西医结合急救。
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