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冠心病介入治疗（PCI）由于创伤小、疗效可靠、死亡率低和术后康复快等原因，已广泛用于冠心病的病因学治疗，并获到了非常好的近、远期预后[1]。随着介入治疗例数增加、手术难度提高和普及程度的拓广，各种手术并发症的发生率也逐渐增加，有的甚至危及患者的生命，因此术前充分评估患者的全身状况、术中和术后风险及近、远期预后是非常重要的。西心脏内科吕安林 1. 术中风险影响因素 1.1 全身因素 全身一般状况与手术中发生各种并发症和危险的发生几率密切相关[2]。 年龄 许多研究显示[2,3]，冠心病患者的年龄与手术各种并发症的发生率和预后密切相关。一般认为75岁以上年龄组术中、术后各种风险的的发生率显著高于75岁以下年龄组，而且术后心功能和全身状况的恢复也较慢，预后也差一些。因此，80岁以上的高龄组冠心病患者PCI治疗时应严格掌握手术指征，严密观察病情变化，及时处理各种意外情况的发生，提高手术成功率和术后近、远期生存率，减少死亡率。 脑血管疾病 脑血管疾病尤其是脑梗塞等疾病是老年患者的常见合并病，术前进行仔细查体是非常必要的，若患者有头晕和短暂性脑缺血发作症状应常规进行脑部CT扫描，认真判断脑梗塞的发生时间。3个月以内的脑梗塞进行抗血小板和抗凝治疗时要慎重，原则上要在3个月以上进行PCI治疗，否则脑出血的发生率显著增加。高血压病患者病史超过5-10年即使没有神经系统症状也要进行颅脑CT检查，这类患者发生脑梗塞的几率很高。手术前后血压超过180/100 mmHg的患者应进行积极的抗高血压治疗，尽快使血压降到理想目标水平，持续高血压状态容易发生颅内出血。术前患有房颤的患者，超声显示左房血栓或已经发生过脑栓塞时，应密切注意术后神经系统病理体征和症状的变化，防治脑血管意外的发生。一般而言[4]，3支冠脉均发生严重狭窄合并存在脑血管病变几率为80%-90%，因此重症冠脉病变患者应更加关注潜在的脑血管疾病。 肺功能状况 许多患者尤其是老年冠心病患者多数同时伴有肺部疾患、肺功能减低或通气功能障碍减低了手术的耐受性和术后恢复的速度，增加了并发症甚至猝死的发生率[5]。肺部疾患导致肺动脉压升高引起肺心病等患者多数伴有外周水肿和静脉血流速度减慢，易发生深静脉血栓和肺栓塞事件。因此术后在心功能允许的情况下鼓励患者进行适当的下床运动或进行适当的下肢按摩治疗有助于预防这种恶性事件的发生。缺血性心肌病合并心功能不全时多数伴有不同程度的肺部感染，会进一步降低通气/灌流比值和氧气与二氧化弥散性，导致低氧血症、减慢心肌缺血再灌注损伤的修复过程与速度，延缓病人的康复。加强术前查体和准备，适当应用少量的强心、利尿和扩血管制剂有助于减少肺部不利因素的发生。 肝肾功能状况 肝肾功能不全的患者术中、术后各种并发症和心血管事件率均显著高于一般患者[6]，术前详细检查有关的指标是非常重要的。肝功能不全的患者容易发生低蛋白血症，这会增加肺水肿发生的几率，而且再常规服用他汀类药物时将进一步加重肝功能不全的程度，有可能诱发肝昏迷。肾功能不全易发生钠水潴留和尿毒症，进一步加重心脏前、后负荷和心功能不全的程度，增加各种意外事件和急性左心衰的发生几率。术中尽量采用等渗对比剂并严格控制用量，否则容易发生心、肾综合征，增加心血管事件率[6]。术前已经存在轻度肾功能不全或代偿能力降低的患者，适当加用一定的保肾制剂（例如中成药肾衰宁或尿毒清等）有利于减少各种事件的发生率，提高患者的生存率。 其他系统状况 血液系统疾患具有很大的隐蔽性，在患者症状不典型时容易导致误诊或漏诊[7]。但存在血液系统疾患的患者在进行抗血小板和抗凝治疗后容易发生各种出血事件，引起意外情况的发生，因此术前应仔细阅读各种化验指标，必要时行骨髓穿刺检查。消化系统炎症或溃疡是常见病和多发病，在强抗凝治疗时容易发生消化系统出血，许多医生采用术前预防性的给予质子泵抑制剂防止消化道出血，但质子抑制剂能轻度降低氯吡格雷等抗血小板制剂的药理作用，因此择期手术患者加强术前治疗是关键，有助于减少阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象的发生率[8]。发生出血现象时尽量采用去甲肾上腺素冰盐水口服局部治疗止血会收到很好的治疗效果，而且不必停用抗血小板药物。 肿瘤尤其是恶性肿瘤患者合并冠心病时除非急性心肌梗死外基本原则是采取药物保守治疗， 原因是恶性肿瘤患者全身处于不同程度的恶液质状态，抵抗力显著降低，很难胜任介入手术治疗和术后的长期抗血小板、抗凝治疗，容易发生各种出血并发症、胃肠道反应和造血系统抑制状态，缩短患者的寿命[4,6,8]。近期尤其是3个月内外伤和手术患者，PCI术前、中、后的强抗血小板和抗凝治疗易导致患者潜在出血的危险，因此择期手术患者最好推迟至3～6个月后进行。泌尿系统炎症或肿瘤患者术前不易被发现，术后的抗凝措施很容易导致镜下或肉眼血尿，应加强有关的尿常规和超声波检查，减少发生的几率。 术前用药状况 患者因某些基础疾患而需要采取服药治疗的患者，常常对肝肾功能、造血系统和全身体质状况造成不同程度的损害，使其代偿功能减低[9]。甲状腺功能亢进或减低、糖尿病和慢性肝肾功能不全等患者均需要长期药物治疗，所采用的药物对凝血系统和体质状态有一定的影响，可造成某些意外的发生率增加，要加强术前有关指标的检测。 1.2 心血管因素 心血管因素对介入手术危险和预后的影响程度显著超过其他因素，是决定手术成败的关键因素[10]，术前必须认真评估。 血压 血压状态是反映循环功能稳定状况的敏感指标。严重高血压患者术中和术后均存在颅内高出血风险，一旦发生出血事件在抗血小板药基础上还不易止血，即使开颅手术止血死亡率也很高[11]。持续低血压状态是低心排或循环功能差的表现，这类患者介入手术的耐受力较差，术中和术后容易发生猝死。术前应积极改善心功能尽量保持正常血压状态，必要时适当应用血管活性药物治疗，尽量做到术中和术后安全。血压剧烈波动说明循环功能不稳定，多是由于情绪变化和内环境紊乱所致，术中并发症的发生率升高，术前应查明病因采取适当的对策尽量保持血压处于稳定状态，是减少各种意外并发症的关键。 心率/心律 心率异常多数情况下是心肌缺血、受损或心功能状况的反应。心率过快或过慢均不利于术中和术后患者的顺利恢复，增加终点事件的发生率[12]。快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修复；缓慢心率则减低心脏每分输出量，导致冠脉和外周循环血流速度减慢，当合并血液粘稠度增加或抗凝不足时易于发生支架后血栓形成，因此保证患者术中和术后心率的稳定是非常必要的。心律失常尤其是室性心律失常很少是心肌功能性改变引起的，多数是心肌受损、缺血再灌注损伤、代谢改变或心肌和心室重构引起的。其主要表现形式是频发多源室性早搏、短阵室速或室速，房颤或房室传导阻滞，窦性停搏或病态窦房结综合征等，不管哪种心律失常出现都必须认真对待，否则心血管事件率增加[13]。 心胸比例 胸部X线平片的正常心胸比例在0.5左右，既能反映心脏的大小又能粗略说明肺容量和通气功能，是简单判断心肺基本状况的有效指标之一。心肌长时间严重缺血、缺氧时随着心肌细胞的逐渐变性、坏死和纤维化，心脏逐渐扩大发生重构；而冠脉血运重建术后随着心肌细胞供血和代谢水平的改善，心肌细胞逐渐修复，心脏逐渐缩小，心胸比例逐渐恢复到正常水平。一般情况下，血运重建术后长时间心胸比例增大、不恢复预示着患者的长期预后不佳，需要认真分析病因，必要时行心肌组织工程学治疗[13]。常规术前、术后胸部平片还可以发现一些意想不到的肺部疾患和肺淤血状况，有助于心功能的客观判断。 心脏射血分数(EF) 无创方法心脏超声和核素心肌扫描均可获得有关的心脏收缩功能状况指标，心脏每搏射血量主要是心肌收缩能力决定的，基本可以反映心脏的收缩功能状况。正常为50%-55%，降低表示有不同程度的心功能不全。一般认为[14]，EF越低对手术的耐受力越差，低于20%-30%时原则上应该先行药物治疗，改善心功能后再考虑血运重建治疗，否则术中、术后死亡率升高。临床研究资料显示，EF为45%以上时对手术的耐受力较好，术后并发症少；EF为40%-45%区间时对手术的耐受力一般，术后并发症与观察治疗水平有关；EF为35%-40%时对手术的耐受力差，术后并发症相当较多；EF为30%-35%时对手术的耐受力很差，术后并发症多，容易猝死[15]。 短轴缩短率（FS） 从另一个侧面反映心脏的收缩功能状况，基本临床意义同EF。不同的超声切面所得出的数值不同，为了准确反映心脏的实际状况应该常规进行双平面或多平面观测法进行评估。FS>25%时手术耐受性较好，反之心脏功能状况不佳，手术耐受性降低[15]。 心脏腔径 是反映心脏大小的最可靠数据，左心室扩大多数是心肌受损后心室重构的结果，心室发生重构以后会导致心功能的进一步减低，形成恶性循环，导致手术耐受性的逐渐降低和远期预后不良。右心室扩大一般是肺动脉高压和肺部疾患导致肺循环血管床减少所致，少数是右心室梗死和三尖瓣关闭不全或肺动脉瓣狭窄/关闭不全导致右室前、后负荷过重所致，右心室功能不全对手术耐受性和中、远期预后的影响小于左心室功能，但对肝肾功能和外周静脉血管的影响要高于左心功能不全，因此要注意术后这类并发症的防治[16]。 瓣膜状况 中老年病人的常见瓣膜病是二、三尖瓣和主动脉瓣关闭不全，多数是心脏扩大的必然结果，会进一步加重心脏的前负荷导致顽固性心功能不全出现。治疗的关键是祛除病因，改善心肌重构，减少心脏前后负荷，并适当应用强心甙和利尿剂，以增加手术的耐受性和远期预后。药物治疗效果不显著合并严重冠脉病变时应考虑外科换瓣和搭桥术治疗，否则死亡率高[7]。 心包疾病 临床常见的是各种原因引起的不同程度心包积液。心包积液可进一步减低心脏射血指数和心功能及手术的耐受性。心功能不全导致的心包积液多见于右心衰和全心衰患者，一般为少到中量积液，很少发生大量积液。大量心包积液多数是由心包本身疾患引起，原则上讲这类患者对手术的耐受力极差，应该首先解决心包的原发性疾病，之后再考虑血运重建问题[9]。 外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多为多发性大动脉炎和深静脉瓣疾患，两者均易发生血栓性并发症和猝死。因此及时、有效的进行长期抗血小板药和抗凝治疗是减少这类并发症的关键。 1.3 冠脉介入治疗手术因素 冠状动脉病变程度和时间因素是决定手术成败的关键因素和决定因素，因此充分认识病变的特点和性质是极为重要的[3,6]。 冠脉病变部位 冠脉动脉粥样硬化导致的管腔狭窄或闭塞主要通过冠脉造影(CAG)或冠脉双源128-320排血管CT检查发现。病变的部位与患者的病情危险程度直接相关，一般情况下冠状动脉左主干（LM）病变、LM分叉处及前降支（LAD）和回旋支（CX）开口及近段病变、右冠（RCA）开口近段病变，心肌损伤或坏死的范围广，对心功能的影响大，发生恶性心律失常、急性左心衰和猝死几率增加，因此术前要积极认真准备、术中和术后要严密观察治疗，制定详细手术预案，彻底预防各种意外情况和事件的发生。分叉病变支架术后血栓发生的几率显著高于一般患者[10]。 冠脉病变程度 冠脉血运重建术的危险程度与狭窄程度直接相关，即狭窄程度越重危险越大。一般而言[4,7,15]，狭窄接近99%的病变钢丝通过后血流中断的患者术中容易发生严重并发症，甚至猝死。急性完全闭塞性病变心肌发生急性坏死循环功能处于不稳定状态，心血管事件率显著增加。慢性完全闭塞性病变(CTO)的危险程度与冠脉闭塞的部位及侧枝循环形成与否有关，血管近段闭塞又无侧枝循环形成者，心肌坏死范围大，危险度高。 冠脉病变性质 冠脉病变决定了斑块病变的软硬程度和钢丝通过的难易程度及手术治疗的顺畅度。一般情况下，血管狭窄或闭塞的时间越长，病灶的硬度越大，钢丝越不容易通过病灶；病变的钙化尤其是内膜钙化程度越重，钢丝通过和球囊预扩张难度越大；当病变钙化硬度超过钢丝硬度时，钢丝是不能通过病变的。这时采用经血管内膜下的STAR技术可绕过极度坚硬的病灶区使钢丝到达远端血管真腔，扩张后置入支架提高手术成功率[5,8]。 冠脉病变范围 冠脉狭窄的血管数与心肌缺血的范围呈线性相关性，当然也与狭窄的部位有关。冠脉闭塞的血管数与心肌坏死的范围同样呈线性相关性，即血管闭塞越靠近端、闭塞血管数量越多，心肌坏死范围越大，心脏代偿能力越低，心功能不全程度越重，手术耐受性越差，术中和术后并发症几率升高，猝死率增加[2,4,8]。 介入手术方式 手术的难易程度和手术方式、方法与患者术中和术后并发症及事件率的高低密切相关。一般情况下[3,6,914]，LM＋前三叉病变、RCA/LAD/LCX近段及开口严重病变不管采用何种手术方法患者发生意外事件率显著高于其他部位病变介入治疗。长病变、成角病变、分叉病变和血流速度缓慢（TIMI 0-II级）者术后发生支架内血栓的几率高，术后应强化3联抗血小板治疗，适当延长抗凝治疗时间，以减少各种意外事件发生的几率。支架与血管直径不匹配、扩张压和扩张时间不足是支架内血栓形成的常见原因，因此精细手术操作尤其是高压球囊后扩张技术是减少并发症和提高远期预后的又一关键。支架没有完全覆盖靶病变是远期支架两端发生再狭窄的主要病因之一。分叉病变时不管采用何种双支架技术，最后的双球囊吻合扩张技术是减少支架内血栓和远期再狭窄的主要措施之一。近年来应用的血管内超声技术（IVUS）和血管内光学成像技术（OCT）对于检测斑块的性质和支架贴壁情况具有很大的指导作用，是减少术中和术后许多恶性事件的可靠方法[15]。 手术急救措施 许多恶性事件甚至猝死如果抢救措施和方法恰当许多患者都能转危为安，不幸的是许多导管室的急救措施和方法停留在非常一般的水平，没有与所治疗的危重病人的要求相对应，造成了很多令人非常遗憾事件的发生。手术患者的抢救要求理念清晰，措施正确，方法得当，迅速及时和药械齐全。 设备器械准备 主要是心电监护，除颤仪，血压、心率、心律和血氧饱和度监护设备，临时起搏器及电极，彩色超声仪及主动脉球囊反搏泵（IBP）等器械要及时到位，能够迅速发现各种异常情况并及时处理才能显著降低心血管事件的发生率。尤其是心功能严重不全患者介入治疗时IBP对于保证冠脉优先供血，稳定循环血压显得极为重要。 待续。。。。。。 |
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