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主诉：间断腹痛40天，加重6小时。现病史：40天前无明显诱因出现腹痛，位于右上腹部，呈间断性刺痛，持续时间不等，可自行缓解，尚可耐受。6小时前无明显诱因出现腹痛加重，仍可耐受，范围扩大至右下腹，性质基本同前，伴腰背部放射痛，为诊治就诊于永城市人民医院，行肝胆胰脾B超示：1.肝内低回声占位，2.胆囊内强回声，考虑结石，3.胆囊内低回声，4.胰头前方低回声，淋巴结？；上腹部CT示：1.肝右叶低密度灶，肝脏钙化灶，建议增强CT检查，2.符合胆囊结石，3.右肾囊性占位，建议复查，未治疗。今为进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝占位性病变”收入我科。
肝内胆管细胞癌 肝内周围型胆管细胞癌(intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,IHPCC )是原发性肝癌的一种组织类型。肝内胆管细胞癌即从左右肝管合流部至末梢的胆管上皮发生的癌，组织学表现为腺样分化或伴有黏液分泌，富含纤维性间质，比肝细胞癌硬，多为乏血供。是肝内仅次于肝细胞肝癌居第２位的原发恶性肿瘤,约占原发性肝癌的5％~15％。 1.CT： 在CT平扫上多数肿块表现为略低密度，与正常肝组织之间界限不清。形态上肿瘤可为不规则分叶状，或呈圆形、类圆形肿块，伴或不伴周围胆管扩张。增强扫描早期无强化或边缘轻度强化，延迟后扫描内部强化逐渐明显，呈不均匀性分隔或斑片状强化。腔内生长型者仅表现为早期轻中度强化，延迟后无明显强化。 2.MRI： 肿块在T1WI上呈较均匀的低信号，在T2WI上呈不均匀性高信号，早期强化不明显，延迟后均匀或不均匀斑片状强化。周围胆管壁亦有强化，呈星芒状。 3. 影像表现与病理学的关系: 组织病理学分析见腔内生长型的肿瘤呈乳头状或菜花状,肿瘤细胞呈高柱形排列成多乳头状,瘤细胞巢之间为增生纤维组织。肿块型和浸润生长型肿瘤细胞呈立方形或扁平状,胞质丰富,排列成大小不等、不规则形的腺泡样结构,间质内可见增生的纤维组织,在肿瘤的外周带以肿瘤细胞为主而纤维组织含量较少;中央区则肿瘤细胞较少而纤维组织含量丰富。 IHPCC左叶发病率多于右叶,单发多见,多起源于肝内二级胆管及其以下末梢胆管上皮。大体病理分为: ①肿块型,表现为类圆形、分叶状或不规则状肿块,肿瘤向外穿透胆管壁呈膨胀性生长,周围胆管可有扩张。 ②浸润型,多发生于较大的肝内胆管分支,沿胆管壁间隙及血管周间隙浸润扩散。 ③管内生长型,病灶在扩张的胆管内生长,早期局限于黏膜层,易于产生黏液。 ④混合型,肿块型病灶沿周围胆管浸润生长,兼有肿块型及浸润型两者的生长方式和形态特征。 肿瘤细胞多聚集于病灶边缘,大量的纤维基质位于病灶中心区,成活的肿瘤细胞是肿瘤早期强化的病理基础。纤维组织是产生延迟强化的病理基础。腔内生长的乳头状腺癌因不含丰富的纤维组织，因此不产生延迟性强化。 影像学上肿块型者主要表现为肝内圆形、类圆形、分叶状及不规则形软组织肿块。增强扫描早期肿块周边出现轻度至中度强化,强化带的厚薄不一,早期肿块中央多数无强化,或仅表现为轻度强化。随着时间的延迟中央强化逐渐明显,强化的程度和方式与肿瘤内部纤维组织的成分有关,可呈斑片状、条状、分隔状甚至均匀性强化。动态增强扫描,发现IHPCC和HCC出现强化峰值时间上明显不同。因此延迟后的强化方式对于鉴别 IHPCC具有非常重要的价值。 纤维组织成分较多者在MRI上形成特征性的表现,即在T2WI上肿瘤中央呈星芒状或条状低信号,延迟后该区域逐渐明显强化,此为IHPCC的特 征性MR表现。 ①肝细胞肝癌:患者多有肝炎、肝硬化病史,AFP多明显增高,增强扫描具有“快进快出”的特征性表现,同时肝细胞肝癌多不合并胆管扩张,门静脉癌栓更多见 ②肝血管瘤:平扫上信号或密度比较均匀,边界清楚,无胆管扩张、血管侵犯、淋巴转移等表现,增强扫描相对IHPCC动脉期强化更明显,门脉期及延迟期强化程度高于肝实质。 ③肝转移瘤:患者一般有明确的肿瘤病史,肝内转移病灶常为多发,病灶较小, 其强化方式为特征性的环形“牛眼状”强化。 ④肝脓肿:患者一般有发热、寒战、腹痛等病史,白细胞计数增高,增强扫描多呈环形强化,病灶周围有低密度水肿区形成,抗感染治疗有效。 |
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