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⊙作者：王汉，邹文爽，熊壮，薛红杰，刘铁军 ⊙编辑：杏林君 刘铁军，二级教授，长春中医药大学博士生导师，国家级名老中医，吉林省名中医，第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1988年师从于国医大师任继学教授，任老敢为天下先，用中医药治疗出血性中风，创建了中医急症医学体系，刘师在总结任老经验的同时，临证宗于经典，尤善运用中医经典方剂治疗急症，在继承抢救老中医经验的今天尤显其治法捷贵。 早在《黄帝内经》中就有急症的详细论述，其命名均冠以“暴”“卒（猝）”“厥”等。《灵枢·厥病》：“真头痛……手足寒至节，死不治”“厥心痛，与背相控，善瘛，如从其后触其心……色苍苍如死状，终日不得太息”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。《伤寒杂病论》的问世，开创了急症辨证论治的先河，首次提出六经辨证的思路，对高热、结胸、出血、暴泻、厥逆等总结出较系统的理法方药，广泛应用于临床至今。《肘后备急方》记述了治疗各种急危重症的单方验方，如“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”，以鲜青蒿榨汁治疗疟疾。后世医家巢元方《诸病源候论》，唐代孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》等也多有记载，不胜枚举。 1咳嗽并发晕厥案 患者，女，68岁，农民。2016年4月10日就诊。患咳嗽2年，反复发作，近日症状加重，伴发热、胸闷，咳喘甚时则发晕厥，不省人事。每日一发，甚则日发数次，每次持续约数分钟。自述发作时神疲乏力，汗出，短气，头晕，咳嗽咳痰，纳寐可，二便正常。中医诊断：厥证（气虚厥逆）。治则：补气，回阳，止咳。 方药：补中益气汤合止嗽散加减。黄芪50g，白术15g，陈皮15g，升麻10g，柴胡15g，党参10g，当归15g，桔梗15g，白前10g，紫菀15g，百部15g，荆芥15g，甘草5g，大黄3g，石菖蒲20g，远志20g，茯神20g，上药5剂，每剂水煎取汁300ml，2次/d口服。 二诊：2016年4月15日，患者自述咳嗽减轻，未再晕厥，继服上药7剂，电话随访诸证悉除。 按：《素问·厥论》曾云：“邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。”邪气逆乱就会出现厥逆。而且“手太阴厥逆，虚满而咳，善呕沫”。《类经·厥逆》对本病也有较详细的记载：“厥者，逆也，气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是为厥……轻者渐醒，重者即死，最为急候。”本例患者为老年女性，久咳耗伤肺气，肺气亏虚，不能助心行血，心血不能上荣于脑，故发晕厥。方用止嗽散急当止咳，兼以化痰，加用补中益气汤补益脾气，恢复气血生化之源，补土生金，补脾气继以补肺气，肺气得降，咳止晕停。 2肝癌介入术后发热案 患者，男，52岁，工人。主诉：右胁疼痛8年，加重伴间断发热半年。既往慢性乙型肝炎病史15年，原发性肝癌介入术后2年。患者自述2015年因右胁疼痛曾就诊于某三甲医院，经系统检查后明确诊断为原发性肝癌，多次行介入治疗。2016年2月开始反复出现发热，体温波动在37.5℃～38.5℃之间，先后于多家医院经退热治疗效果不显。于2016年3月5日来诊。诊见：寒战，高热，体温高达40℃，无汗，并伴有右胁肋刺痛，神疲乏力，口干，纳呆，寐差，小便稍黄，大便干，2日1行，舌质暗，苔薄白，脉弦无力。中医诊断：内伤发热（气虚发热）。治则：益气健脾，甘温除热兼以化瘀。 方药：补中益气汤合血府逐瘀汤加减，黄芪50g，陈皮10g，党参10g，当归10g，柴胡10g，升麻10g，白术10g，桔梗10g，川芎10g，红花10g，牛膝10g，赤芍10g，炒桃仁15g，生地黄20g，大黄3g（后下），麻黄3g，上方颗粒药1剂，200ml温开水顿服。 约30min后，微微汗出，排便2次，自述恶寒，发热减轻，体温降至37.5℃。第二天晨诊，患者体温36.5℃，伴有口干烦渴，余症同前。上方加玉液汤，改为汤剂2次/d，口服。7d后来诊询问未再发热。 按：本例患者辨证为气虚发热证，方中补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》。气虚发热者，亦借甘温益气而除之。患者右胁刺痛，舌质暗，考虑积聚日久，瘀血已成，合用血府逐瘀汤，出自清·王清任《医林改错》，书中记载其所治之症中有“身外凉、心里热，故名灯笼病，内有瘀血”“午后潮热”及“前半夜热”等，均为肝病发热的特征，该方寓行气于活血之中，寓扶正于逐瘀之内，不仅能行血分之瘀，又能解气分之郁结，使瘀去气行，其热自退。另外对于肝癌介入术后发热的治疗，扶正应贯穿治疗的始终，正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚。”故酌加小量麻黄鼓舞正气，助邪外出。玉液汤益胃生津止渴，用于肝病发热，口干烦渴等症状。 3鼓胀继发少尿案 患者，男，71岁，退休。因间断性右胁肋不适4个月，腹胀1个月。2016年5月4日来诊。诊见：腹胀，右胁下胀满，乏力，周身瘙痒，纳少，食后腹胀加重，寐可，小便量少，24h尿量约800ml，色黄，大便不成形，日行1次，舌质淡，苔白腻，脉弦。既往乙肝肝硬化病史6年。彩超检查提示：肝硬化，脾大，腹水（大量，最大深径11.6cm）。中医诊断：鼓胀（气滞湿阻）。治则：疏肝理气，除湿消胀。 方以柴胡疏肝汤合“七消饮方”加味，泽泻10g，白茅根20g，猪苓10g，芦根30g，土茯苓20g，翠衣30g，大腹皮10g，柴胡15g，白芍15g，香附15g，川芎15g，枳壳20g，陈皮15g，甘草3g，大黄5g，上药5剂，每剂水煎取汁300ml，2次/d，口服。 并配合螺内酯片（20mg，3次/d，口服），呋塞米片（20mg，2次/d，口服），以增加利尿效果。 二诊（5月11日）：腹胀较前减轻，尿量较多，24h尿量可达2500ml左右，但自觉口干，皮肤瘙痒，余症较前均有减轻，舌脉同前。上方加天花粉20g，石斛20g，地肤子15g，蝉蜕10g，白鲜皮10g。配合螺内酯片（20mg，2次/d，口服），呋塞米片（20mg，1次/d，口服）。三诊（5月18日）：腹胀明显好转，余症悉除，大便成形，1次/d。消化系彩超示：肝硬化，脾稍厚，腹水（少量，最大深径1.4cm）。效不更方，利尿剂可逐步减量。电话随访未复发。 按：本例患者平素情志不遂，肝气郁滞，脾运不健，湿浊停留而壅塞于腹中，遂成鼓胀，气滞湿阻型。方中柴胡疏肝散，疏肝调气，气行则水行；七消饮（泽泻、白茅根、猪苓、芦根、土茯苓、翠衣、大腹皮）除湿消胀，为刘师经验方，旨在中医“消法”为治疗鼓胀主要之法，故自拟方剂单取“消”字命名，以告我后辈。《医学入门》云：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠。”故用大黄泻下清肠，将“水毒”从大便而解，使邪有出路，事半功倍。 4急性胆胀案 患者，女，48岁，职员。间断右胁胀痛3个月，经某医院诊断为“慢性胆囊炎”，曾口服“消炎利胆片”2月余，效果不明显，于2016年7月前来就诊。诊见：持续右肋部疼痛，常有微热，恶心，食欲不振，口苦心烦，体肥倦怠，小便黄，大便黏滞，2日1行，舌苔黄，脉弦数有力。中医诊断：胆胀（胆腑郁热）。治则：和解少阳，泻下通腑。 方药：大柴胡汤加减，生大黄（后下）10g，枳壳15g，黄芩10g，半夏10g，山栀15g，川楝子12g，延胡索10g，全瓜蒌10g，金钱草50g，海金沙20g，鸡内金15g，上药5剂，每剂水煎取汁300ml，3次/d，口服，疼痛甚加服1次，7d后痊愈。 按：本例患者西医诊断为慢性胆囊炎急性发作。以持续右肋部疼痛，并见微热，恶心，食欲不振，口苦心烦，脉弦数为特点，是邪入少阳，枢机不利，腑气不畅之征，故以大柴胡汤和解少阳，泻下通腑。加金钱草、海金沙以利胆清热，鸡内金化积和胃。刘师有言：“三日不大便必胆胀”，临床上常取“六腑以通为用，腑气以降为顺”之则，增加原方大黄用量，通降胆腑气机。肺与大肠相表里，又加入全瓜蒌，通腑气，泻病邪。金铃子散，以川楝子疏肝泻火，延胡索活血止痛，二药相配，气行血畅，疼痛自止，临床常多效验。 5暴泻乏力案 患者，女，55岁，农民。既往慢性结肠炎4年。自2012年起大便溏泻，时发时止，曾服多种药物未愈。2015年8月10日来诊。诊见：腹泻，滑脱不禁，伴有肛门脱出，白天大便10余次，夜间2～3次，泻后汗出，乏力，甚则不能行走，常有脐腹疼痛，喜温喜按，食少寐差，舌质淡，苔白腻，脉细弱。中医诊断：暴泻（中气下陷）。治则：涩肠固脱，益气健脾，升阳举陷。 方药：真人养脏汤合补中益气汤加减，黄芪100g，党参15g，当归10g，白术20g，肉豆蔻10g，肉桂10g，白芍15g，木香15g，诃子20g，陈皮15g，防风15g，升麻15g，柴胡10g，黄连3g，上药5剂，每剂水煎取汁300ml，3次/d，温服。正处三伏，嘱其饮食清淡。 二诊（8月15日）：自述服用3剂后腹泻次数渐少，乏力汗出等症状均有所减轻，仍遵前方5剂，服法同前。三诊（8月20日）：腹泻次数明显减少，泻后稍有乏力，只白天大便2次，质黏，味臭，脉滑有力，上方减白芍、诃子，加枳实5g，大黄2g，服药7剂，诸症霍然而愈，恢复工作。嘱其服用补中益气丸3个月（1丸，2次/d口服），以补气升提，巩固疗效。 按：本例患者因久泻不止，中气下陷，滑脱失禁，脱肛坠下，加之泻后乏力，甚则无力行走，非固涩则泻痢不能止，治当涩肠固脱治标为主，益气健脾，升阳举陷治本为辅。遂用真人养脏汤涩肠止泻，体现“急则治标”“滑者涩之”之法。然固涩之品仅能治标塞流，不能治本，故配以补中益气汤，益气健脾，升阳举陷，补养脾胃中气，以复乏力之源。三诊见其大便臭秽，黏滞不爽，《医方集解》曾云：“积滞不尽，病终不除，故以大黄、枳实攻而下之，而痛泻反止，《内经》所谓通因通用也。”刘师谨遵此训，也是对明代医家吴又可“逐邪勿拘结粪”的继承与发展，法随证变，故有立竿见影之效。 6急性黄疸案 患者，男，39岁，职员。因发热3d，目黄、身黄、小便黄1d。既往乙肝肝硬化5年。于2016年9月9日来诊。患者3d前出现发热，体温39.5℃，伴有周身疼痛，自服“扑热息痛”，症状略缓解，1d前该患者出现目黄，身黄，小便量少，色如酱油，伴有乏力，恶心，厌油腻，时呕吐，口苦，腹胀，大便干，3d1行，舌苔黄腻，脉弦数。肝功提示：TBIL191.9μmol/L，DBIL152.1μmol/L，IBIL39.8μmol/L，AST254IU/L，ALT400IU/L。中医诊断：黄疸（阳黄热重于湿）。治则：清热通腑，利湿退黄。 方药：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。茵陈30g，山栀15g，大黄5g（后下），红花15g，赤芍30g，全瓜蒌30g，龙胆草20g，黄芩15g，生地20g，车前子15g。上方5剂，每剂水煎取汁300ml，3次/d，口服。 二诊（9月14日）：患者自述服用2剂后，小便量增多，颜色逐渐变浅，如豆油，仍身目发黄。效不更方继服7剂。三诊（9月21日）：三黄症状明显好转，稍有乏力，伴有周身瘙痒，上药加黄芪50g，地肤子15g，蝉蜕5g，白鲜皮10g，又进7剂，煎服法同前，后复查肝功，胆红素已降至正常。 按：门诊经常遇到肝病患者因发热服用非甾体类抗炎药物，特别是“扑热息痛”，致转氨酶升高，甚至出现腹水，黄疸等。刘师常言，是因对原本脆弱的肝脏进行了“二次打击”，也就是临床中所常见的慢性肝病附加药物性肝损伤，三穴合用，可以恢复小肠的泌别清浊，大肠的传导功能。本研究显示治疗后，治疗组与对照组细胞因子Hs－CRP、IL－6、TNF－α水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中药保留灌肠配合灸法兼顾了腧穴刺激和药物治疗，多途径治疗，兼顾了溃疡性结肠炎基本中医病机。 综上所述：薏苡附子败酱散合芍药汤灌肠联合灸法能够有效地缓解溃疡性结肠炎患者的临床症状，修复病变的肠黏膜，影响细胞因子提高抵抗力，其作用机制需要进一步进行动物实验研究，其临床疗效需要大样本研究。 参考文献：略。 本文来源：《世界中西医结合杂志》2017年第12卷第7期。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息并注明转自杏林学苑（xinglinxy）。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。 |
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