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（刘春华主诊） 黄某某，女，63岁，长沙市人。因“尿频、尿急、尿痛反复1年余，再发7天”于2014年3月3日就诊。患者诉近1年来无明显诱因反复出现尿频、尿急、尿痛，曾多次于外院和我院泌尿外科住院或门诊诊治，经抗生素类药物（使用过多种静滴、口服抗生素）治疗，症状虽能缓减但很快复发，患者为此苦恼不已转而求治中医。此次复发，先经口服氧氟沙星片4天和静滴头孢他啶2天，尿频、尿急、尿痛症状略减，伴见有口干，精神欠佳，头晕，目朦，纳可，寐安，二便调，舌红，苔花剥，脉细弱。结合患者既往病史、现有症状、体征及相关检查，初步诊断为：1.泌尿系感染，2.2型糖尿病。属于中医“淋证”，“消渴”范畴，证属湿热下注膀胱兼气阴亏虚。急则以治标为主。先拟清热泻火、利尿通淋为法，佐以养阴益气扶正以助祛邪；急症缓解后，则以益气养阴、健脾补肾为主扶正固本，成功地达到防其复发的目的。湖南省中医药研究院附属医院心血管内科刘春华 初诊 患者诉近1年来无明显诱因反复出现尿频、尿急、尿痛，几乎每月发作一次。曾多次于外院和我院泌尿外科住院或门诊诊治，经抗生素类药物（使用过多种静滴、口服抗生素）治疗，症状虽能缓减但很快复发，患者为此苦恼不已转而求治中医。此次再发尿频、尿急、尿痛，先自行口服常规剂量氧氟沙星片4天无效，继在社区医疗服务部静滴头孢他啶两天，症状略减，伴见有口干，头晕，精神欠佳，目朦，纳可，寐安，二便调，舌红，苔花剥，脉细弱。体查：眼睑轻度浮肿，今日空腹血糖7.5mmol/L，尿常规：尿潜血+-，白细胞++，尿胆原+-，PH 5.0，白细胞12个/ul，结晶7个/ul。既往有2型糖尿病史5年。结合患者症状体征及相关检查，初步诊断为：1.泌尿系感染，2.2型糖尿病。属于中医“淋证”，“消渴”范畴，证属湿热下注膀胱兼气阴亏虚。急则以治标为主。先拟清热泻火、利尿通淋为法，佐以养阴益气扶正以助祛邪；采用八正汤加减，处方：七叶一枝花10g，鱼腥草20g，萹蓄、瞿麦、大蓟、小蓟、金樱子、明党参各15g，知母、蝉花、野菊花、石斛、枣皮、红藤各10g，滑石、黄精各20g。×10剂 二诊 尿频、尿急、尿痛症状消失，口干、头晕明显好转，目朦，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔剥腻，脉细弱。尿沉渣：PH 5.0，结晶20个/ul，管型2个/ul，空腹血糖7.0mmol/L。处方：明党参15g，蝉花10g，灵芝10g，猪苓12g，石斛12g，生地15g，黄精20g，知母、丹皮、大云、仙灵脾、蚕沙、苏梗各10g，陈皮6g，仙鹤草、瞿麦各15g。×14剂。 三诊 诸症消失，复查尿沉渣：PH 5.0，余无异常，空腹血糖6.6mmol/L。停服中药，嘱咐每日口服碳酸氢钠片早晚各2粒。 第二个月，尿频、尿急、尿痛等症一度咋现，患者即来我处就诊，以初诊方稍作加减服用5剂则症状消失，予二诊方去蚕沙、苏梗、瞿麦，加黄芪20g服用15剂，隔月再进15剂。至今未已一年未复发。 按 本案患者以“尿频、尿急、尿痛”为主诉，辩证属于中医的“淋证”范畴，淋证根据病因的不同，对其分类的认识也逐渐形成，如《中藏经》有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种；《诸病源候论》分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种；《外台秘要》指出：石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋。然而根据临床实际，目前大多分为：血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋六种。此患者属于“热淋”，患者既往有消渴病史，其发病以气阴亏虚为本。病程日久，运化失职而水湿停聚化热下注膀胱；或因正气不足，外邪乘虚入侵，致膀胱气化失司，故见尿频，尿急，尿痛。初诊予八正散（恐木通损伤肾功能，故去之）清热泻火、利尿通淋，加用七叶一枝花、鱼腥草、野菊花、红藤清解热毒，石斛、金樱子养阴清热，大小蓟清热凉血，明党参、枣皮、蝉花健脾补肾；二诊时，尿路刺激症状消失，血糖控制可，尿检无大碍，故将方中清热解毒力强之品全数去掉，以益气养阴、健脾补肾扶正为主，佐仙鹤草、瞿麦清利膀胱热邪。 虽有小的复发，因患者正气已复，自我抗邪修复能力大增，病症方作即故能以5剂中药达到治疗之目的。其后谨记国医大师刘祖贻恩师之教诲，间断予益气养阴、健脾补肾扶正调理两月，终使病症未再反复发作。 淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《金匾要略》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法·淋症》说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”。验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反而有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表发汗之剂。因淋证为膀胱有热、阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故避免辛温之品。至于淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷、肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必拘泥于淋证的治疗禁忌，而应该临床随证处之。 |
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