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Castleman病是一种罕见的慢性淋巴组织增生性疾病，目前多认为是一种非特异性炎性反应，与病毒感染和自身免疫调节障碍有关，可伴发多系统症状。临床上颈动脉夹层导致青年反复卒中合并Castleman病的病例在国内外尚无文献报道。我们报道1例本院收治患者的资料，并结合文献探讨Castleman病在卒中发生中的作用，供临床参考。
患者男性，35岁，因“言语笨拙伴右侧肢体活动不灵2个月，加重1周”于2015年8月5日入院。既往：体健。有吸烟饮酒史。否认外伤史及脑血管病家族史。体检：体温36.5℃，脉搏68次/min，呼吸16/次/min，血压125/65 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。意识清楚，不全运动性失语，右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力IV级，右上肢肌张力增高，右侧肢体痛温觉减退，双侧病理征未引出。颈部对称，气管居中，右侧颈部可触及肿大淋巴结，可触及双侧颈动脉搏动，听诊未闻及明显血管杂音，心肺腹检查无特殊。辅助检查：血常规、凝血常规、血生化、肝肾功能、红细胞沉降率、风湿三项、免疫五项、抗核抗体和抗中性粒细胞胞质抗体系列正常。心电图正常。头颅MRI示左侧额顶叶、基底节区、放射冠区及脑室旁急性期脑梗死。行3.0T MRI高分辨成像和MRA示左侧颈总动脉末端、左侧颈内动脉分叉水平至颅内段显影纤细，局部显影中断，于T1WI各向同性的快速自旋回波容积采集频率选择反转恢复衰减技术序列腔内见条样高信号。颈动脉超声示：左侧颈内动脉起始处可见内膜结构，导致双腔结构、管腔内均可见血栓形成，导致管腔闭塞，彩色多普勒超声未见确切血流信号；左侧颈内动脉分叉部近颈内动脉起始处可见红蓝相间“开-关”征，提示左侧颈内动脉起始处闭塞（考虑夹层，壁内血肿型）。初步诊断为：脑梗死，左侧颈内动脉夹层。给予抗血小板、改善循环对症治疗，患者在住院期间无明显诱因出现间断发热，体温最高达39.1℃，否认感染史。血常规、红细胞沉降率、血培养等结果均正常，超敏C反应蛋白18.4mg/L（正常范围0-3.5mg/L）。肺部CT示纵隔内、右锁骨上窝、腹腔内多发淋巴结肿大。淋巴结彩超示：右侧锁骨上区淋巴结肿大，双侧腋窝区、腹股沟区探及淋巴结。取颈部淋巴结行病理活体组织检查（简称活检），诊断为淋巴结Castleman病（玻璃样血管型），详见图1。建议激素联合化学治疗。患者因个人经济原因，放弃进一步治疗，电话随访1年内再发2次同侧脑梗死症状，现右上肢肌力0级，右下肢肌力III级。
青年卒中发病的病因学复杂多样，颈动脉夹层作为青年卒中发病的危险因素，发病机制目前尚不明确。其发生条件为血管内皮细胞受损，血液从损伤的内膜缺口处进入血管壁，形成壁内血肿，逐渐加重引起颈动脉闭塞，从而导致卒中发生。本资料报道的35岁青年男性患者，1年内反复发作4次脑梗死，通过对该患者血管病的发病原因进行全面筛查，经3.0T高分辨MRI排除了粥样硬化斑块的原因，血管炎相关的免疫指标均正常，颈动脉超声提示左侧颈内动脉夹层，导致反复卒中发作。体检结合辅助检查发现患者存在多处淋巴结肿大，行病理活检诊断为Castleman病。Castleman病作为少见的自身免疫疾病，它与该青年卒中反复发生的相关性引起了我们的重视。 Castleman病是一种少见的淋巴结增生性疾病，是一种慢性非特异性炎性反应，与病毒感染及细胞因子调节障碍等有关，如白细胞介素（IL）-6水平升高等。临床分为多中心型Castleman病（multiple Castleman’s disease，MCD）和局灶型Castleman病（local Castleman’s disease，LCD）。MCD常表现为多处淋巴结肿大，并伴有全身症状，如系统性炎性反应、自身免疫反应等。MCD较LCD的神经系统并发症的发生率更高，如多发性神经病、重症肌无力以及侵袭脑膜和中枢神经系统等疾病，极少数可合并POEMS综合征，还可伴发副瘤综合征。但是Castleman病合并颈动脉夹层导致反复脑卒中的病例在国内外均为首次报道。回顾相关文献提示，Castleman病的细胞免疫反应可致滤泡内树突状细胞异常增生，增生的细胞与单核/巨噬细胞均可分泌细胞因子IL-6，此类多功能的急性反应性细胞因子能调节免疫应答，刺激诱导纤维蛋白原分泌和C反应蛋白合成增加，损伤血管内皮，参与并促进炎性反应。IL-6和C反应蛋白作为常见的炎性调节因子，在脑梗死患者体内水平常明显增高-1，其相互协同促进炎性细胞聚集，诱导内皮细胞表达黏附因子产生多种炎性反应，导致血管内皮功能紊乱，血管内皮细胞受损。另外，Castleman病的免疫组织化学还发现血管内皮抗原CD31、CD34均有弥漫表达。CD31能够介导血小板-内皮细胞.白细胞间的黏附，作为黏附因子参与炎性反应，调节血管内皮功能，促进血小板的聚集和血栓形成。在内皮细胞损伤处产生的特异抗原与应答的自身抗体形成免疫复合物，激发一系列相关补体及炎性因子连锁反应，又进一步促进了局部的炎症改变及损伤。因此，作为一种少见的自身免疫性疾病，Castleman病相关的免疫反应和细胞因子紊乱参与了血管内皮的破坏，构成了患者颈动脉夹层的病理基础，从而导致了卒中的反复发生。
相比老年人群，青年卒中的病因要更加复杂，且有着其自身的特点，动脉粥样硬化有时不能完全解释某类青年卒中的脑血管病变。因此，阐明青年卒中的病因，尤其是积极查找反复卒中患者的起病根源，控制相关的危险因素，减少卒中的发病率及致残率，对于预防、治疗、预后皆有重要意义。
作者：王蕾 张海宁 鞠维娜 孙莉 杨宇（吉林大学第一医院神经内科） |
