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2013-07-08
第8卷第8期总第88期 二.一.年四月?下半月刊◎DISTANCED远UCAT程教IONOFC愿 患者,其临床症状也不一定就重.在组织体检时我们也 注意到,膝关节退行性改变在老年群体中是普遍存在的, 有相当一部分老年人x线片显示骨关节增生退变的程度 也比较重,但并未出现任何临床体征.由此可见,关节 骨的退行性变绝非是导致原发性膝关节骨关节炎的必然 条件,这一点在骨伤科对本病的发病原因的认识上似乎 已有共识.从中医理论上来讲,我们认为肾气不足,气 血虚衰,筋骨失养,活动能力减弱,协调性差是老年人 易患本病的内在因素.而外伤致关节局部组织气滞血瘀, 经络痹阻,迁延曰久不愈则是发生本病的决定性因素. 3.2关于治疗问题做为骨科临床的常见病,多发病, 骨关节炎在治疗上历来是骨科医生备受困扰的问题.目 前,对本病的治疗分为保守治疗和手术治疗两大类.在 保守治疗方面又有内治和外治之分.内治以口服阿司匹 林,钙制剂以及各种治疗骨关节炎类药,外治则有针灸, 按摩,理疗,各种外敷药物治疗,小针刀疗法,局部封 闭疗法,以及关节腔内药物注射治疗等.手术治疗目前 多以膝关节微创手术,关节融合以及人工关节置换术等 为常用方法.总的来讲,疗效差,增加了患者的经济负 担,提高了社会成本.从结果来看并不令人满意.本病 治疗效果不好的原因其实很简单,就是很多临床医生把 治疗本病的着眼点先入为主的放在了骨关节退行性变的 框框里,被本病伴有的骨关节退行性改变的现象束缚住 了手脚.每当临症之时必谈骨质增生,软骨破坏,忽略 了本病的发生是由外伤所致这一根本原因.把简单的事 物复杂化了,以不正确的观念指导临床治疗,必然深陷 误区又怎能期望有好的治疗效果?又怎能解除广大患者 的痛苦?这是本病在临床治疗上难有突破的症结所在. 3_3对本治疗方法的几点认识止痛化瘀膏是陈占奎 老先生的家传秘方,其功效为活血化瘀,消肿止痛.用 于治疗跌打损伤,瘀肿作痛颇有验效.我们通过临床实 践,在治疗本病时将原方中去除当归,白芷两味,并改 酒调为蜂蜜调敷.方中:乳香,没药活血化瘀,消肿止 痛;大黄,栀子,黄柏清热凉血,通络止痛;蜂蜜调和 1/5页 诸药,清热解毒止痛.原方加减后其祛瘀滞,止痹痛的 功效更为突出.本组患者在敷药1,2次后症状郎开始缓 解,持续用药4,7周多数患者疼痛消失,活动功能恢复 正常,达到临床愈合.值得一提的是部分病例治疗期间 有病情出现反复的情况,究其原因,均为没有遵从医嘱 很好休息所致.向患者强调在治疗过程中保证患肢休息 对本病愈后的重要性之后,通过患者的理解和配合,这 部分患者均达到临床满意疗效.我们体会到,在本病的 治疗过程中要求患者配合休息甚至采取患肢制动是达到 临床治愈与否的关键所在.在本组患者中有8例经治疗临 床症状减轻,其中7例共9个关节x线片显示病患关节 内外侧关节间隙不等,骨端出现明显的囊状改变等征象, 提示该患者骨性关节炎病例反应已发展到3,4期,在此 阶段病损关节的自稳性己受到严重破坏,故本治疗仅能缓 解患者的部分临床症状,对此类病患者可考虑采取手术治 疗.最后需要说明的是,老年人骨关节发生退变,韧带松 弛,关节软骨磨损影响了该关节的稳定性,为本病的发生 埋下了隐患,而外力作用导致关节的损伤是本病发生的根 本原因,故老年人在日常活动或进行身体锻炼时,应选择 适合老年人生理特点的运动方式,避免过度劳累导致关节 损伤.如一旦出现关节损伤就要及时休息并进行正确的治 疗,以免迁延日久引发骨关节炎.? (本文校对:于洪勇收稿日期:2009—02—04) 誉嚣擘冀篓羹羹妻薹黧攀关键词:李士懋;名医经验;凭脉辨证;新加升降散;医案;医话 do;:10.3969/j.issn.1672—2779.2010.08.OlO文章编号:1672—2779(2010)一08—0013—02 恩师李士懋教授是全国第二,三,四批全国名老中 医药专家学术经验继承工作指导老师,博士生导师.学 术上坚持在中医理论指导下的辨证论治,形成了以”脉 诊为重心”的辨证论治方法.临证”首分虚实”,”善用 经方”.以”脉沉取有力为实,无力为虚”为辨别虚实的 纲领.笔者有幸随师出诊,辨证运用新加升降散治愈了 诸如胸痹,发热,咳嗽,不寐,心悸等证,现介绍于下. 龚廷贤在《万病回春?瘟疫门》有内府仙方一首:”僵 ※基金项目:国家科技支撑计划课题[No:2007BAIIOBO1—009] 蚕二两,姜黄,蝉蜕各二钱半,大黄四两,姜汁打糊为丸, 重一钱一枚.治肿项大头病,虾蟆病.大人服一丸,小儿 减半,蜜水调服,立愈.”杨粟山在《伤寒瘟疫条辨》云: “是方不知始白何处,二分析义,改分量服法,名为赔赈 散,予更其名日升降散.”改后之升降散为白僵蚕酒炒两 钱,全蝉蜕去土一钱,广姜黄去皮3钱,生大黄4钱.合 研匀.病轻者分4次服,最重者分两次服.蜜酒调匀冷服. 杨氏将其列为治温15方之总方.升降散以僵蚕为君,辛 咸性平,气味俱薄,轻浮而升,善能升清散火,祛风除湿, ◎CHINESCff4EM为ODERNDISTANCE第8卷第8期总第88期二.一.年四月?下半月刊 2/5页 清热解郁,为阳中之阳.蝉蜕为臣,甘成性寒,升浮宣透, 可清热解表,宣毒透达,为阳中之阳.二药皆升而不霸, 功在疏透郁热.姜黄气辛味苦性寒,善能行气活血解郁. 气机畅达,热乃透发.大黄苦寒降泄,使热下趋.李老用 升降散加淡豆豉lOg,栀予7g,连翘15g,薄荷4g,助其 清透之力,名之日新加升降散.栀子豉汤辛开苦降,宣泄 胸膈郁热.重用连翘取其清热解毒,入心经且散热结,升 浮宣散,透热外达.少加薄荷者取其辛凉宣散,疏风热而 外达.凡郁热者,不论外感内伤,内外妇儿,皆以此方化 裁,取得很好疗效. 1临床应用要点 1.1脉象新加升降散证的病机是郁热,所以其典型脉 象是沉而躁数.脉何以沉?郁热的一个重要病理改变是气 机郁结,气血不能外达以鼓荡血脉,故而脉沉.正如《四 言举要》云:火郁多沉.脉之沉伏程度,与气机郁结程度 呈正比.气郁轻者,可中取而见;重者,脉可沉,伏,甚 至脉厥.如《温病条辩?卷二?六条》:”阳明温病……脉 沉伏,或并脉亦厥”,此即气郁极重而致脉厥者. 脉何以躁?因热邪郁伏于内使然.热为阳邪,主升 主动.气机郁结,热束于内,必不肯宁静,奔冲激荡, 扰动气血,致脉躁数急迫.若郁闭重者,气血滞涩,脉 搏可呈沉小,沉细,沉涩,沉迟乃至厥.然断不可误为 虚寒.区别在于脉之沉候有力无力沉取按之无力者, 即为虚寒;沉取按之躁急有力者,即为郁热. 1.2舌郁热之舌当红.此因气机郁结,邪热不能外达 而上灼,故而红. 1.3症状郁热之症状特点是,内呈一派热象,外呈一 派寒象.气机郁滞,阳郁不达,故外呈寒象,如恶寒恶 风,肢厥腹冷;热邪郁伏于内,故内呈热象,如身热, 烦渴,胸腹灼热,口秽气粗,溲赤便结等. 以上诸项特点中,以脉沉而躁数最为紧要,其次为 舌,若见沉而躁数之脉,舌质又红者,即可诊为郁热. 至于症状,千差万别,只做参考. 1.4煎服法外感发热者一日3服或4服,温服取汗. 2病案举隅 2.1外感发热案刘兵,男,l9岁.学生.初诊发热恶 寒,T38.5~C头身痛咽痛.伴鼻塞流涕.服西药退热药后 汗出热不减.脉沉躁数,舌可.证属风温袭肺.治以宣 肺透热.方宗新加升降散加减:僵蚕12g,蝉蜕7g,姜 黄9g,栀子9g,连翘12g,豆豉12g,荆芥6g,桑叶8g, 菊花9g,4剂,水煎2次,一日3服.二诊服3次后汗 出热退,身凉痛减.脉静.不必再服. 按:风温袭肺,肺气贲郁,气机不畅,气血不得外 达而脉沉.故外感初起,脉沉而不浮.脉沉躁数为热郁 3/5页 于内.故以新加升降散加荆芥桑叶菊花以透热散郁兼疏 风热, 2.2肝热扰心胸痹案刘贵珍,女,47岁.初诊脉沉滑, 身无力,身瘫软不能行走,食少.人参15g,黄芪15g, 黄连8g,半夏lOg,陈皮9g,茯苓12g,泽泻12g,防 风9g,羌独活8g,柴胡9g,自芍lOg,升麻5g.7剂. 二诊,脉沉弦数.舌暗红.已不疲软,可行走.寐不实. 胸闷.证属肝经郁热.魂不安则寐不实.肝热扰心则胸 闷.僵蚕12g,蝉蜕7g,姜黄9g,栀子9g,连翘12g, 豆豉12g,丹参18g,大黄4g,龙胆6g.7剂.三诊, 脉沉弦滑数略大.苔干黄,有齿痕.气分热盛.上方加 生石膏18g,知母6g.后加减共服l4剂而愈. 按:脉沉滑为脾虚.脾虚则水谷精微不能充养四肢 故身软无力食少.以升阳益胃汤健脾升清祛湿.二诊脉 转沉弦数,证变为肝经郁热扰心,以新加升降散加丹参 胆草清透郁热.三诊脉转沉弦滑数略大,气分热盛,故 加生石膏知母清气分热.此案脉变证变方亦变,意在谨 守病机.治病必求于本,本者病机也. 2.3郁热高血压案王红旗,男,45岁.2009年5月 15日初诊.有高血压病史3年,药控,140,150/90-~ 95mmHg.即刻血压140/94mmHg.现心悸头鸣而晕,溲 黄.脉沉弦滑数,舌可.证属气滞热郁.治以清热解郁 理气.方宗新加升降散加味.僵蚕15g,蝉蜕7g,姜黄 9g,栀子9g,豆豉12g,大黄4g,连翘lOg,枳实9g. 并停西药.7剂后症减,大便稀.血压140/90??IHg.脉 弦滑.上方加半夏12g,天竺黄12g,蜈蚣l0条,去大 黄.14剂,水煎服. 按:脉沉弦滑数,乃气滞热郁.新加升降散透达郁 热加枳实理气.郁热上扰则心悸头鸣而晕,郁热下行则 溲黄.脉弦滑为夹痰,故加半夏,天竺黄化痰.蜈蚣熄 风解痉.此为李老之常用. 2.4血管神经性头痛案刘某,女,27岁.2009年5 月18日初诊.右侧头痛3个月,呈阵发性锥痛.痛不可 忍.午甚.伴心烦咽痛口干.查:舌质红,脉沉滑躁数. 证属郁火头痛,治以清透郁火.方宗新加升降散加味. 僵蚕12g,蝉蜕7g,姜黄9g,大黄5g,桅子lOg,连翘 12g,桑叶10g,苦丁茶8g.7剂,水煎服.二诊,药 后头痛显减,已能忍受,咽痛口干消失.脉躁也减,上 方继服7剂而愈. 按:火郁于内,必上下攻冲.攻于上者可头痛耳鸣 齿病肿龈心烦,攻于下者可见腹痛下利溲痛.脉沉滑躁 数为郁火之明证加以舌质红更为确当.此因邪气阻隔, 气机郁滞,火热内郁,故脉沉滑躁数.以新加升降散加 桑叶,苦丁茶清透郁热疏风止痛.? 4/5页 作者简介:赵建红,男,1969年生,中医副主任医师,从事内科工作. 为河jE省第二批优秀中医临床人才培养项目学员,师从李士懋教授. |
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