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原标题：全膝关节置换术后灾难性内翻塌陷的影像学研究 肥胖现象在美国仍然十分普遍。同时，初次全膝关节置换术患者的平均体重指数（BMI）也在上升。这是一个值得关注的问题，因为多项研究显示肥胖的全膝关节置换术患者的术后并发症发生率显著增加，如伤口愈合并发症，关节假体周围感染和内科并发症。然而，最近的研究发现这些患者的机械性失败率特别是胫骨假体内翻塌陷的几率也较高。 Abdel等发现BMI≥35 kg/m2是发生胫骨假体无菌性失败的重要危险因素。在这项研究中，他们注意到肥胖患者人群无菌性胫骨假体翻修的风险增加了2倍。最近，Fehring等的一项研究评估了35例因胫骨假体内翻塌陷（定义为胫骨假体内翻角度>10°）而行翻修手术的患者，发现胫骨假体过小和肥胖与胫骨假体应力增加有关，并建议考虑在胫骨的临界应力阈值为300,000 Pa时使用延长柄假体进行额外的固定。根据这些研究的结果，许多外科医生针对肥胖患者特别是胫骨假体过小的患者预防性的使用了延长柄假体。考虑到这种并发症的发生率相对较低，因此在全膝关节置换术患者中使用这种预防性措施的适应症会更严格。 迄今为止，还没有研究评估过初次全膝关节置换后出现内翻塌陷的患者术前的下肢冠状位力线。因此我们的研究假设这些患者的术前冠状位力线存在内翻，并且这些患者的力线将在手术时得到矫正，然后在术后观察他们内侧胫骨力线的变化。 1材料和方法 回顾同一机构从2004年至2015年收治的关节手术患者资料，选择所有进行全膝关节置换翻修术的患者。这项研究获得了伦理审查委员会的批准。共回顾了1106例全膝关节置换翻修术的患者。其中35例患者因胫骨组件内翻塌陷进行手术。35例患者中，27例在我院接受初次全膝关节置换手术。所有患者均因骨性关节炎接受手术，置入后稳定型假体。对每位患者的病历进行复检，以保证全膝关节置换翻修手术在胫骨组件内翻塌陷后进行。根据Fehring等的研究，胫骨组件内翻塌陷定义为从最初的术后即刻X线片到最终的随访X线片中胫骨假体发生了至少10°的内翻变化。 排除标准包括感染原因翻修，假体周围骨折，和/或孤立的股骨假体翻修。 使用图表回顾并记录了患者的人口学统计数据，包括年龄，性别，BMI，初次全膝关节置换术时间和翻修手术时间。收集并分析术前，术后，塌陷前及发生内翻塌陷时的膝关节正位X线片。正位片上测量膝关节的冠状位轴线和股骨与胫骨解剖轴的夹角。内侧胫骨骨丢失量使用内侧胫骨组件基板未覆盖到的面积表示。评估每个术后即刻X光片从而确定在手术后胫骨基板没有突出。 比较术前，术后即刻和塌陷后X线片上的的冠状位轴线。数据分析采用t检验，P值<> 2结果 患者的平均年龄为65岁（51-76岁）。包括女性20例，男性7例。 平均BMI为38kg/m2（22-50kg/m2）。 初次置换手术至翻修手术的平均时间为6.9年（1-19年）。 术前平均冠状位内翻角度4.2°（外翻12°-内翻11°）。 只有1例患者术前冠状位外翻（外翻角度12°），其他患者均为内翻畸形。初次全膝关节置换术后，所有患者的冠状位内翻角度达到平均5.2°（3-7°）。 术后没有患者出现胫骨组件突出。出现内翻塌陷时，所有患者的平均冠状位内翻角度为5.8°（1-12°）（图1）。 除3例患者外，所有患者的内翻畸形角度均与术前相差不到2°，8例患者的内翻角度与术前完全一致。25名患者发生胫骨内侧骨丢失，平均高度3.6mm（0-7mm）。 图1.（A）术前正位膝关节X线片显示冠状面力线内翻。（B）术后即刻X线片显示膝关节已恢复到力线外翻。（C）术后胫骨假体塌陷后X线片显示胫骨内侧骨质丢失，冠状面力线内翻，内翻塌陷和胫骨假体松动。 图2.（A）术后2周的X线片显示术后胫骨垫没有突出。 （B）术后1年X线片显示胫骨内侧骨质丢失伴内侧垫突出；然而，胫骨组件似乎是固定的，没有内翻塌陷。 （C）术后4年X线片显示进一步的内侧胫骨骨质丢失和内翻塌陷。 3讨论 肥胖影响了全膝关节置换术的效果。许多研究已经证明，在接受初次全膝关节置换术的肥胖患者中，内科和手术并发症更高。最近的研究中发现肥胖患者人群的机械并发症更多。 既往研究已经证明肥胖已经使全膝关节置换术后无菌性胫骨假体松动的风险加倍。胫骨应力增加可能是这些并发症的主要原因。胫骨面积较小和体重指数增加的患者有手术失败的风险。 本研究中除1例患者外均有术前内翻畸形。所有患者的内翻畸形在之后的手术中均被矫正。术后除3例患者外，其余患者的胫骨假体均塌陷至术前的2°以内。术后胫骨假体内翻塌陷的机制尚不完全清楚。其中一个可能的解释是胫骨内侧应力遮挡（图2），这也在其中25例患者上得到证实，这些患者的平均骨丢失量为3.6mm（0-7mm）。这些可以在确定内翻塌陷之前的术后平均27个月的X光片上发现。以前的研究表明，术前存在内翻畸形并在手术中被矫正至正常力线的患者胫骨内侧骨量丢失明显增加，这可能因应力遮挡引起，也可能因为术中为了达到冠状面软组织平衡而剥离了胫骨内侧无血管的骨质引起。无论胫骨内侧骨质丢失的原因是什么（应力遮挡或胫骨内侧骨缺损），这些原因都导致了用以固定胫骨假体基板的内侧胫骨表面面积减少，并导致了肥胖患者术后胫骨假体内翻塌陷的发生。然而，由于本研究中可测量的骨丢失量仅为3.6mm，我们必须考虑其他病因，例如韧带失衡，患者的运动水平以及肥胖和胫骨组件尺寸过小。 有趣的是，24例患者初次全膝关节置换术后胫骨内翻塌陷后的下肢轴线与其术前相比相差不大。这背后可能有多种原因（肥胖，胫骨组件尺寸过小，应力遮挡）。也可能因膝关节内侧和外侧软组织间隙的不平衡导致。本研究中，几乎所有的患者术前都存在内翻畸形，并在随后的手术中得到矫正。如果内侧张力高于外侧（内侧松解程度不足），内翻可能会发生。内翻塌陷的发生降低了内侧的张力，并有可能“自动平衡”膝关节的软组织。因此，在胫骨内侧松解不充分的情况下，胫骨假体内翻塌陷后的力线可能会返回到术前的水平。然而，由于这项研究是回顾性的，术中软组织间隙平衡的情况是未知的，因此这个理论只是猜测。 建议在BMI大于35kg/m2和接受初次全膝关节置换术时胫骨组件小的患者中考虑使用额外的固定。全膝置换患者的平均BMI持续上升，接近35kg/m2。达到这个标准时，许多患者可能需要额外的胫骨固定。考虑到肥胖人群接受翻修手术的几率更高，特别是假体周围感染的风险增加，为了避免取出时的困难，在选择进行胫骨组件的额外固定时应该更为谨慎。胫骨短柄的加入使胫骨近端骨水泥-骨界面压缩应力降低了136％，骨水泥-骨界面的剪切应力降低了92％。因此，我们建议在同时符合以下3个标准的患者中考虑额外固定：BMI≥35kg/m2的患者；内翻畸形患者；胫骨组件尺寸过小（尺寸低于50％）的患者。 据我们所知，这项研究首次评估了全膝置换术后发生胫骨内翻塌陷患者的术前下肢对线，但仍存在一些局限。首先，这项研究是回顾性的，因此具有研究设计固有的局限。其次，尽管得知了因内翻塌陷导致翻修的患者比例（3.2％），但初次全膝关节置换术后内翻塌陷的发生率和患病率尚不清楚。在这项研究中，27名进行翻修手术患者的初次手术在我们的医疗机构进行，但是，翻修手术也可能在其他医疗机构完成。此外，只有进行翻修手术的患者可以在数据库中查询到，然而一些术后存在内翻塌陷但未进行翻修手术患者，则不包括在内。第三，测定胫骨内侧骨丢失量的方法并不准确。胫骨内侧假体突出很容易辨认，然而，量化测量值是复杂的，因为X线拍摄位置的旋转就可以改变骨损失量的计算结果。最后，虽然对于这些患者推荐增加胫骨固定。然而，防止内翻塌陷所需的胫骨内固定物长度是未知的，并且可能由很多因素决定。我们通常使用加入额外短柄（20-30毫米）的假体增加胫骨固定。 4结论 胫骨假体内翻塌陷在初次全膝关节置换术失败中并不常见。其中的机制尚未完全了解，但似乎与胫骨应力的增加有关。我们的研究发现，除了一名患者外，所有患者术前都有内翻畸形。此外，除了3名患者外，其余患者术后胫骨假体均塌陷至术前的2°以内。术前内翻畸形，术后胫骨内侧骨丢失和肥胖在本研究的患者中普遍存在。因此，对于术前存在内翻畸形，胫骨假体尺寸过小和接受初次置换手术且BMI≥35 kg/m2的患者，应考虑增加胫骨假体柄的长度。 |
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