眩晕的床旁查体（三）

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东哥讲查体

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06.扫视的临床检查

07.眼球平滑跟踪运动的临床检查

08.运用Frenzel镜进行临床检查

观察由视觉或听觉刺激所诱发的自发性扫视是必要的，患者被要求在两个水平或两个垂直靶标之间来回扫视，同时记录扫视的速度、准确性和共轭性：

正常人能够立即通过一个简单快速的眼球运动或一个小的纠正性扫视来看到靶标。

所有方向扫视的减慢（经常伴有扫视不足）出现在神经退行性疾病中或伴随于中毒（药物，尤其是抗癫痫药或苯二氮卓类药物）。

孤立存在的垂直性扫视减慢提示累及内侧纵束喙侧间位核（riMLF）的中脑损害，可见于缺血或神经退行性疾病，尤其是进行性核上性麻痹。

过度扫视，可通过纠正性扫视回到标靶来识别，提示小脑（尤其是蚓部 vermis）或小脑通路。

Wallenberg综合征患者由于小脑下脚功能障碍而出现朝向病灶侧的过度扫视以及朝向对侧的扫视不足，而小脑上脚的损害，则相反的导致朝向对侧的扫视过度。

与内侧纵束损伤同侧的内收扫视减慢，是核间性眼肌麻痹的特征性表现。

扫视启动延迟最常见于幕上皮层功能障碍，影响到了额叶或顶叶的眼球相关区域（比如巴林特氏综合征--双侧顶-枕病变的一组症候群，临床表现有凝视麻痹，即患者的眼球不能随意运动，不能估计面前的不关联的两个目标的距离，每次仅能看1个目标，还有视性共济失调与注意力障碍等）。

扫视欠冲

使物体图像稳定的保持在视网膜中央凹（fovea，即黄斑所在区域）的平滑跟踪眼球运动的产生涉及多个解剖结构：视皮层，内侧颞区，内上颞区（MST），额叶眼区，背外侧桥核，小脑（绒球）以及前庭和眼动神经核。

这些眼球运动能够被警觉、一些药物以及年龄所影响，甚至健康人在垂直向下的眼球运动中表现出一种轻微的扫视性平滑跟踪。

患者在保持头部固定不动的状态下，用视觉跟踪一个在水平或垂直方向缓慢移动（10-20°/秒）的物体。需要观察是否有纠正性（前追或后退）扫视，它们能够提示平滑跟踪的增益（眼动速度和凝视物体速度的比值）太低或太高：

在所有方向均出现的扫视样平滑跟踪提示绒球/旁绒球的功能损害，例如，脊髓小脑共济失调、药物中毒（抗癫痫药，苯二氮卓类药物）或酒精。

显著的平滑跟踪不对称则提示结构性损害；如果平滑跟踪向左呈扫视样，这提示左侧绒球/旁绒球的损害。

逆转性平滑跟踪眼球运动是先天性眼震的典型表现。

带有内部光源的放大透镜（ 16屈光度），一方面防止能够抑制周围前庭自发性眼震的固视，一方面能够使观察患者眼球运动的更容易。检查应当包括：

  · 周围前庭自发性眼震

  · 摇头性眼震（患者快速左右转头约20次，然后观察其眼球运动）

  · 变位性和位置性眼震

  · 过度换气诱发的眼震

自发性眼震提示VOR的强直性失平衡；如果是由外周前庭损害导致的，如前庭神经炎，眼震能特征性的被固视所抑制，反之中枢凝视眼震（central fixation nystagmus）则不能被固视所抑制甚至会更加严重

摇头眼震是因潜在的所谓速度储存失平衡所致，这种失平衡可以由周围或中枢性前庭疾病所导致。在周围性前庭功能减弱时，摇头眼震朝向迷路功能正常耳的那一侧。所谓交叉偶联可发生在中枢小脑异常：水平摇头诱发垂直性眼震。