  一个乳腺癌复发，伴全身骨转移、腹部转移、腹膜转移的病人，来到门诊。主诉肛门疼痛难忍，专科检查指检可扪及质硬包块。面对这个病人，我们应该怎么做？是否应该手术？还是保守治疗？ 患者资料 患者女性，48岁。 主诉病史：因反复肛内组织物脱出伴肛门便血30年，加重2月入院。患者30年前无明显诱因大便时出现肛内组织物脱出，伴有便血，点滴出血，出血量少，脱出物可自行还纳，患者未予重视，未曾就诊。此后肛内组织物反复脱出，可自行还纳。2007年因左乳腺癌于307医院行左乳根治术，2014年出现骨转移，后分别于2017年8月、10月、11月行3个疗程化疗。患者2017年10月因癌骨转移腰椎骨折、胸椎骨折行手术治疗。2017年曾多次在北京市有肛肠专科医院就诊，医院拒绝予手术治疗。2018年1月患者因乳腺癌伴骨转移于307医院住院治疗，化疗期间便血较前频繁，点滴出血，色鲜红，肛门肿痛，一直需开塞露协助排便，便后肛内组织物脱出明显加重，需用手还纳，便后疼痛难忍，平素需口服洛芬待因等多种止痛药止痛。2月前患者因肿痛加重，停止化疗，后来我院就诊。 查电子乙状结肠镜示：直肠肿物（距肛缘4cm可见肠壁右前侧有一肿物，大小约3cm×2cm×2cm），性质待查。现患者为求进一步明确诊治，收入我科。 入院症见：肛门疼痛，便时及便后加重，便后出血，手纸带血，色鲜红，肛内组织物脱出，需用手还纳，排便困难，需借助开塞露，1次/1日，成形，小便正常，无发热恶寒，无异常汗出，饮食尚可，睡眠欠佳。 患者精神萎靡，神志清楚，目无光彩，动作迟缓，面色少华，呼吸平稳，舌淡红，舌苔薄。脉弦。 专科检查：视诊未见瘘口、裂口；蹲位检未见肛内组织物脱出；指诊可触及一大小约3cm×2cm×2cm肿物，指套无血染，因疼痛患者不能配合窥镜未查。 入院诊断： 1、直肠肿物待查 2、外痔 3、左侧乳腺恶性肿瘤 骨继发恶性肿瘤 化疗后 4、腰椎术后 5、胸椎术后 6、阑尾术后 1 影像检查 检查项目: MR直肠平扫+弥散+动态增强 检查技术: 盆腔区扫描，层厚、层间距5mm，螺距1.375 检查所见: 直肠下段腔内见结节状异常信号影，呈等T1稍长T2信号影，DWI显示欠清，范围约2.1×1.6×2.4cm，增强扫描明显强化，下缘达直肠肛管角。距肛缘约4.6cm，病变下端可见蒂附于约11-12点区，局部壁增厚强化，距肛缘约6.0cm处12点区直肠壁局限性增厚、强化，病变区肠腔狭窄，外膜面完整，周围脂肪间隙清晰。左侧腹股沟区见散在小淋巴结。直肠周围及盆腔内未见明确增大淋巴结。膀胱部分充盈，膀胱壁光整，未见异常信号。子宫结合带后部局部略增厚，约0.8cm。骨盆诸骨骨髓、双侧股骨头颈部、粗隆间多发斑片状DWI高信号影，呈不均匀强化。骶2椎管内类圆形长T1长T2信号影。 诊断所得: 1.直肠下段占位 2.左侧腹股沟区散在小淋巴结 3.骨盆诸骨骨髓、双侧股骨多发异常信号影，转移？建议进一步检查 4.子宫结合带局部略增厚 5.骶管囊肿 检验报告单： 术前核磁检查     2 病理诊断 3 手术情况 麻醉满意后，患者取左侧卧位。 常规消毒铺巾。肛门内常规用碘伏消毒后。肛门镜下见结石位11-12点齿线附近可见一宽蒂肿物，大小约3*3cm，分叶状，质可，表面可见糜烂，蒂直径约1.5cm，考虑行经肛门直肠肿物切除。艾里斯钳夹肿物，止血钳钳夹肿物根部，剪刀自钳下根部剪除，3-0可吸收线钳下连续缝合，切除肿物组织及基底部送病检。用3-0可吸收线自结扎线在切口基底部间断“8”字缝扎止血3针，对截石位12点的外痔V形切除，3-0可吸收线全层缝合6针。检查无活动性出血，予以止血敷料填塞，丁字带予以固定，手术顺利，麻醉满意，术后安返病房。 手术历时：35分钟 术前：直肠肿物待查，外痔 术中：经肛门直肠病损切除术+外痔切除 一助：权隆芳 麻醉方法：全麻 输血：无 术前  钳夹基底部准备切除  切除瘤子：  切除瘤子完成缝合： 切除外痔，边缝合： 边切边缝： 边切除边缝合： 剪线： 术毕： 标本： 术后恢复： 案例分析： 1. 虽然患者乳腺癌合并多发转移，但是肛门肿物可以脱出肛外； 2. 虽然患者入院肿瘤标记物均高，但是经过3次放疗，数值在明显下降； 3. 术前核磁显示有蒂，即使是恶性肿物，如果局切，也可以减少她的痛苦； 4. 术中所有切口均选择全层缝合，减轻痛苦，加快伤口愈合，尽快恢复放疗治疗。
后记： 此病例手术方式简单，但是面对这个痛苦的特殊的病人，她遇到了很多次的拒绝，每天的排便生不如死，甚至后来严重影响了生活。不能继续化疗，不能走路，吃不下东西……让这个抗癌十年的人，遇到了她快要走不过去坎儿。近2年，她必须每天都用开塞露才能排便，即使疼痛也要微笑和感恩面对每一个人。这样一个人，在最后一段时间，我们可不可以能用我们的医术帮助她呢？让她感觉温暖，让她舒服一些，医者父母心。 小马医盟公众号 |
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