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【据Eur J Gastroenterol Hepatol 2017年10月13日报道，题:Presence, extent and location of pancreatic necrosis are independent of aetiology in acute pancreatitis 作者：Robert C. Verdonk等】  背景 根据修订后的亚特兰大分类，急性胰腺炎(AP)在形态学上被分类为一种间质水肿性或坏死性胰腺炎。间质水肿性胰腺炎是最常见的类型，而坏死性胰腺炎则是该病的严重形式。坏死性胰腺炎可能因并发器官衰竭或继发性感染而对患者的预后有负面影响。坏死可能发生在胰周组织[胰外坏死 (EXPN)]，胰腺(胰腺实质坏死/胰腺坏死)或两者均有。在此之前，胰腺坏死的病人的临床预后比单独EXPN的病人差的情况已经证实。胰腺坏死可以进一步根据程度(即胰腺体积的小于或超过30%) 和解剖位置(胰腺的头部、颈部、身体和尾部)划分。坏死的位置很重要，因为它可能会影响血管血栓形成和液体积聚等特定并发症的发生。此外，它还能影响治疗方案的选择。 胆结石和酒精是造成AP的主要原因，占AP患者的65-80%。其余的AP的病因包括其他大量的病因，比如高脂血症、药物诱导和特发性病因。AP的早期的细胞机制，如钙水平调节、能量消耗、胰蛋白酶原激活和炎症介质的启动等，似乎与疾病起因无关。然而，受影响细胞的范围和程度可能根据病因学的不同而发生变化。在胆源性胰腺炎中，炎症过程被胰管梗阻和胆汁酸的直接细胞毒性所控制。在酒精性胰腺炎中，发病机制与酒精对胰腺组织的直接毒性、蛋白质栓的形成和氧化应激相关。因此，病因学的差异可能导致胰腺疾病的不同形态模式。AP的病因学与炎症程度、坏死的存在和病人预后之间的联系是值得研究的。
本研究旨在评估病因学对AP患者的胰腺坏死的存在和位置的影响。
这是对先前的多中心队列进行的事后分析。在6个欧洲医疗中心，50个AP病人在接受了一个或更多的对比度增强的计算机断层扫描(CECT)入组。只有成年AP患者首次发病才被包括在内。排除标准是CECT缺失、存在慢性胰腺炎的迹象(如胰腺钙化和/或胰腺导管扭曲)或先前的胰腺相关的侵入性干预（除了内镜下逆行性胆管造影）。在多个CECT的患者中，选取第一次显示出胰腺坏死的CECT。这个选择是基于这样一个事实:在疾病的过程中，炎症级联反应可能会模糊启动事件的作用。
根据修订后的亚特兰大分类中器官衰竭、AP严重程度和AP的CECT形态学的定义进行评估。胰腺坏死是指CECT上胰腺组织的病部或弥散性的非增强区域的。单独EXPN (没有胰腺坏死)被定义为超过脂肪密度的胰腺外的形态学改变(即胰腺组织外的非均匀性积聚)，并胰腺实质完全增强。
这6个研究点共有301名患者参与了研究。由于CT的质量不高，16个病例被排除在外，最终共285名患者纳入研究。其中159例是男性(56%)。入选的年龄中位数为58岁(范围:18-92岁)。整个队列的总死亡率为4.9%(14位患者)。胰腺炎最常见的病因是胆源性(105名患者，37%)，其次是酒精(102名患者，36%)和其他病因(78名患者，27%)。在基线上，酒精性胰腺炎的患者明显更年轻，男性更常见，且既往不常有肾功能衰竭、糖尿病和冠状动脉疾病病史(Table 1).)。对所有CT的回顾分析显示，有159名(56%)的患者有坏死性胰腺炎。 点击可查看大图  出现症状与CT之间的平均时间为15天(范围:1-90天)，在病因分组之间并无显著差异。三种不同的病因学中，胰腺坏死、EXPN、胰腺坏死位置或积聚的存在都是相同的(Table 2)。同样，c反应蛋白、全身炎症反应综合征和器官衰竭也没有出现组间差异。当对实质坏死进行分析时，似乎酒精性胰腺炎显示出坏死更多的趋势。此外，酒精组似乎在胰腺的尾部出现坏死的更多。然而，这些趋势未能达到统计学意义。在亚特兰大的严重程度分类方面，差异是显著的，p值为0.05。这一差异，虽然不低于预先定义的统计阈值，但主要是因为酒精组与胆源性和其他组相比中度和重度胰腺炎患者的比例相对较高。为了进一步验证结论，对这些参数再次进行了分析，得出了相似的非显著性结果。此外，为所有患有胰腺坏死的病人计算计算机断层扫描的严重程度指数(CTSI)。酒精、胆源性和其他病因组的平均CTSI分别是5.18(范围:3-10，5.26(范围:3-10)和5.04(范围:4-10)。这一差异在统计学上并不显著。 点击可查看大图  在基线特征中，在胆源性和酒精组之间的年龄和合并症中发现了差异。假设，年龄、已有的血管疾病和糖尿病等因素会影响胰腺灌注，从而导致胰腺坏死。这就是为什么有几个因素比如Apache-II评分被包括在内。另外，使用不同的AP触发机制的动物模型表明不同的病因可能导致不同的胰腺损伤模式。然而，我们的结果表明，一旦AP的炎症过程开始，触发因子与坏死的存在、程度和位置无关。 我们的发现得到了先前的两项关于坏死性胰腺炎的研究的支持，这两项研究发现，病因学与胰腺坏死和EXPN没有关系，也没有发现病因学和对侵入性干预的需求之间的关系。先前的研究已经描述了胰腺炎病因与血液浓度、细胞因子水平和体液隔离的联系。然而，在我们的研究中没有观察到这种现象对胰腺坏死的影响。在形态学异常的光谱中没有发现显著的差异，这支持了我们的结论。 此外，我们的结论的有效性得到了一个事实的支持，即病因学并不是目前用于预测胰腺炎严重程度的任何一种计分系统的一部分。同时，在计算所有坏死的患者的CTSI评分时，没有发现组间差异。 结论 因此，本研究结论发现AP的病因学与胰腺坏死的存在、程度和解剖位置的联系在统计学上没有显著的相关性。 APnet最前沿 翻译：施笑蕾 校对：叶 博 |
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