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我们每一个人都学习过物理诊断学，相信大家在学习心脏杂音的时候可能都产生过疑问，“同样为主动脉病变，为什么主动脉瓣狭窄杂音为先递增后递减型，而主动脉瓣关闭不全杂音为递减型？”下面福尔摩斯医生将回归基础，为大家解释其中的原理。 首先我们先介绍一下基础部分心音的产生过程，及在整个心动周期中，主动脉压、心房压与心室压是如何变化的。 图1展示在一个心动周期内，主动脉压、左室压、左房压的变化过程及对应的心音图（我们只在此提到第一心音与第二心音）和心电图的变化。其中第一条黄色曲线对应的是主动脉压，第二条蓝色曲线是左室压，第三条黄色曲线是左房压。我们可以看到当二尖瓣关闭时对应的心音图是第一心音的产生，且二尖瓣关闭后心脏进入收缩期。心脏等容收缩期时左室压迅速增大，当左室压超过主动脉压时，会导致主动脉瓣开放，进而出现第一条曲线主动脉压与第二条曲线左室压同步升高，且两者压力接近相等。当左室压低于主动脉压时，会出现主动脉瓣的关闭，此时会出现第二心音，标志心脏进入舒张期。左室进入舒张期后，左室压降低，当左室压低于左房压时会出现，二尖瓣的开放，左房血液经二尖瓣流入左室，且左室压与左房压两者接近相等。  图1 心动周期中各部压力、心音以及心电图变化 接下来我们分别看一下，当主动脉瓣狭窄与主动脉瓣关闭不全时，心动周期中的压力曲线及心音图变化。 主动脉瓣狭窄 如图2所示，当主动脉瓣狭窄时，主动脉瓣开放后，左室进入快速射血期，此时左室收缩力强，左室内压力继续升高。但是由于存在主动脉瓣的狭窄，左室向主动脉内射血受阻，导致主动脉内压力上升缓慢且与左室内压之间出现压力梯度，并且随着时间的延长压力梯度先进行性增大。当左室进入快速射血期末时，左室压达峰值，左室与主动脉压之间的压力梯度也达到最大。左室进入减慢射血期后，由于左室收缩力减低，且左室内血液减少，导致左室压逐渐降低，进而出现左室与主动脉之间的压力梯度减少。我们可以看出来在主动脉瓣开放以后，进入射血期后，左室压与主动脉压之间的压力梯度先递增后递减。而杂音的强弱取决于压力梯度的大小。因此，我们可以得出主动脉瓣狭窄的杂音是先递增后递减，并且对应着心音图的变化为先递增后递减。  图2 主动脉瓣狭窄时，心动周期中的压力曲线及心音图。 并且由于主动脉狭窄，导致左室向主动脉内射血延长，最终出现主动脉关闭延迟晚于肺动脉瓣关闭，而出现第二心音异常分裂（如图2心音图变化），即先出现肺动脉瓣关闭后出现主动脉瓣关闭的声音。 主动脉瓣关闭不全 如图3所示，主动脉瓣关闭后，心室进入舒张期，心室内压力迅速降低，且左室内压力小于主动脉压。当存在主动脉瓣关闭不全时，主动脉内的血液返流如左室内，形成舒张期杂音。随着时间的延长，主动脉内血液减少，主动脉压逐渐降低；左室内的血液逐渐增多且左室内压力逐渐升高，导致主动脉-左室之间的压力梯度逐渐减少，因此杂音强度逐渐降低，即主动脉瓣关闭不全的杂音为递减型。  图3 主动脉瓣关闭不全时，心动周期中的压力曲线及心音图。 小结 希望通过此篇文章的介绍，大家可以理解同为主动脉瓣病变，而主动脉瓣狭窄及关闭不全时的杂音强弱的不同原因，而不是再单纯地死记硬背。近期我们将为大家介绍二尖瓣狭窄及关闭不全时杂音强弱不同的原因。 作者简介 |
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